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16 sept. 2017

La vacuna del tétanos... Menudo lío...

Creo que pocas vacunas generan tantas dudas sobre su administración como la antitetánica. El hecho de que haya que colocar dosis de recuerdo a lo largo de la vida y la administración en caso de riesgo de contagio son las responsables de la confusión generalizada entre la población, y en parte del personal sanitario también (para que vamos a engañarnos). Un repaso nunca viene mal, así que haya vamos.

Variantes de la vacuna

Para empezar, la vacuna del tétanos se encuentra de diferentes combinaciones:
- Monovalente: toxoide tetánico aislado (TT). Este es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetánica, modificado con calor y formol.
- Bivalente: combina toxoide tetánico con toxoide diftérico. Se puede administrar como la forma difteria-tétanos (DT) o tétanos difteria tipo adulto (Td).
- Trivalente o DPT: combina toxoide tetánico, diftérico y la vacuna contra Bordetella pertussis, el agente que causa la tos ferina. 
¿Cómo se coloca la vacuna antitetánica?

Las diferentes opciones se modifican en el sentido de que 5 dosis en total, administradas a lo largo de la vida, son suficientes.

La antitetánica es una vacuna obligatoria dentro del calendario de vacunación, que se administra a los 0, 1 y 12 meses de vida. Estas tres dosis inmunizan al 99% de sus receptores. La siguiente dosis de recuerdo se coloca a los 11-12 años de vida y protege durante un mínimo de 10 años a prácticamente el 100% de los vacunados. La segunda revacunación protege durante un mínimo de 20 años. Aunque como tal, no existen intervalos máximos entre dosis, por lo que se debe contabilizar toda vacuna antitetánica administrada y nunca reiniciar la vacunación por muchos años que hayan pasada desde la última dosis.

¿Y si tengo una herida que pueda contagiar el tétanos?

Lo primero es tener claro qué tipo de heridas pueden producir una infección por tétanos. Consideramos heridas tetanígenas las siguientes: heridas o quemaduras con mucho tejido necrótico, heridas punzantes (sobre todo cuando ha habido contacto con el suelo), heridas con cuerpo extraño en su interior, fracturas abiertas, mordeduras, congelación y heridas que deben ser suturadas y que, por algún motivo, la sutura se retrasa más de 6 horas.

Una vez que nos encontremos ante una herida como las descritas previamente, debemos conocer el estado de vacunación del herido y si la herida está limpia o sucia:

- Si la persona ha recibido 5 dosis o más: No es necesario colocar otra dosis, salvo que hayan pasado 10 años desde la última dosis administrada.

- Si se han recibido 3 o 4 dosis: No poner si la herida es limpia, salvo si hace más de 10 años desde la última dosis. Tampoco poner si la herida es tetanígena, salvo si hace más de 5 años desde la última dosis

- Si se han colocado <3 dosis o se desconoce la vacunación: Se debe completar vacunación (tanto si la herida es limpia o tetanígena). También se debe poner inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena.

Seguramente, volverán a modificar la pauta, pues ya lo han hecho antes, pero de momento esta es la chuleta vigente.


Fuentes:
  1. Vacunación en Adultos Recomendaciones. Vacunas de difteria y tétanos. Grupo de trabajo para la actualización del capítulo sobre vacuna de tétanos y difteria del documento “Vacunación en adultos”. Actualización 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo.

6 sept. 2017

¿Hay un médico a bordo? Urgencias en un vuelo

Creo que hay pocas situaciones más estresantes para un médico, sobre todo para los que tenemos pocos años de experiencia, que encontrarse con una urgencia en medio de un vuelo. El hecho de que generalmente vayas a ser el único médico en todo el avión y de que los medios disponibles sean escasos empeoran la situación. Así que no nos queda otra que estar mínimamente preparados. 

¿Es obligatorio atender a un enfermo durante un vuelo?
Depende del país. En EEUU, Gran Bretaña y Canadá no es obligatorio, mientras que en la mayoría de países europeos, incluido España, no sólo es obligatorio, sino que no hacerlo es un delito.

¿Es frecuente que te avisan para atender a alguien?
La frecuencia con que se precisa de la ayuda de personal sanitario es 1 de cada 600 vuelos. Lo más común son los síncopes (37.5%), la disnea o sensación de ahogo (12%) y las náuseas y vómitos (9%), mientras que otras más temidas, como los infartos, convulsiones o los problemas obstétricos no llegan al 1%. Así que la mayoría de los problemas se van a resolver durante el transcurso del vuelo sin más problemas.

¿De qué material disponemos?

- Uno o más botiquines de primeros auxilios (para su uso por la tripulación), que se utilizan si no hay personal médico a bordo del vuelo.
- Un botiquín médico (de uso médico) para emergencias durante el vuelo. Lo que incluye puede variar según la compañía, pero en general casi siempre vamos a contar con lo siguiente: Fonendoscopio, esfingomanómetro, termómetro, guantes, agujas y jeringuillas, sondas, mascarillas de oxígeno, mascarillas quirúrgicas, ambús, antisépticos, aspirina, suero salino, betabloqueantes orales, broncodilatadores, antieméticos, adrenalina, nitroglicerina, antiepilépticos, atropina, e incluso medicación para la hemorragia postparto.
- Oxigenoterapia: A los pacientes con problemas respiratorios no se les permite subir a bordo su equipo de oxígeno ni usar el oxígeno de emergencia del avión (sólo indicado en situación de despresurización de la cabina). En el avión, el oxígeno se administra mediante mascarilla a flujos de 2 o 4 l/min.
- Desfibriladores automáticos: También son obligatorios actualmente. 

En muchos casos, además las aerolíneas trabajan con equipos médicos de emergencia que les dan consejo vía telefónica desde tierra. Por lo que, lo más probable, es que seamos nosotros los que acabemos hablando con ellos para coordinar la actuación y recibir ayuda si no estamos habituados a la medicación necesaria. 

¿Es necesario el aterrizaje de emergencia?

Este es uno de los puntos más difíciles de gestionar, es una decisión que suele generar angustia. Generalmente solo es necesario el aterrizaje de emergencia en un 10% de los casos. Lo más frecuente es no seamos nosotros quienes tomemos esa decisión, si no que la tome el equipo médico de tierra según lo que les vayamos explicando nosotros. Las causas más frecuentes de aterrizaje de emergencia son dolor torácico que no responde a la medicación, disnea, dolor abdominal severo, pérdida de consciencia no recuperada, convulsiones y agitación mental.

¿Qué sucede desde el punto de vista legal si hay complicaciones? ¿Me pueden denunciar?
Además, hemos de estar tranquilos desde el punto de vista legal. Todo el mundo sabe que cuando se atiende una urgencia en un vuelo, el acceso a los cuidados inmediatos es limitado. Por este motivo, existe la ley de Acto de Asistencia Médica en Aviación (1998), también conocida como "Ley del buen samaritano", que protege al personal sanitario de posibles demandas, salvo en caso de negligencia grave. Todo acto médico llevado a cabo debe ser registrado mediante un formulario específico, o una hoja de papel en blanco si no lo hay, y guardarnos una copia.

Como veis, nunca se está tan solo ni se tienen tan pocos medios como parece, y el conocer la situación de antemano ayuda mucho.

Fuentes:  
- Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep; 14(5): 499–504. 
- Peterson D et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368:2075-2083
 

3 sept. 2017

Inyecciones. Cómo, dónde y por qué...

Las inyecciones son uno de los procedimientos menores a los que casi toda la población se somete a lo largo de su vida. Muchas veces, los médicos lo banalizamos tanto que, de hecho, es un tema que casi ni se habla durante la carrera. Se nos explica cómo se hace y ya está. Y yo muchas veces me ha preguntado por qué no todas las inyecciones son iguales o por qué no pinchamos todo el mismo sitio del cuerpo.

¿Qué tipos de inyecciones hay?

Pues dependiendo de la profundidad en que se aplican: intradérmicas, subcutáneas o intramusculares. Vale, esto lo conoce todo el mundo, no hace falta un título de 6 años... Pero, ¿de qué depende que te inyecten una substancia más o menos profunda?
  • Las inyecciones intradérmicas introducen la substancia deseada a nivel de la epidermis, por lo que la cantidad que se puede inyectar solo es de 1 a 3 ml. Además, es la que presenta una absorción más lenta. Generalmente, esta vía no se usa para administrar medicamentos, sino que se utiliza con el fin de observar si desencadena una respuesta inflamatoria local, como por ejemplo el Test de Mantoux (la prueba de la tuberculina) o las pruebas de alergia, donde no nos interesa que haya una respuesta sistémica.
  • La vía subcutánea también permite inyectar solamente una cantidad pequeña de substancia (1 a 3 ml), pero la velocidad de absorción es más rápida que en la vía intradérmica. Algunos ejemplos conocidos son la insulina o la heparina.
  • La vía intramuscular la usamos para aquellas substancias que requieren cantidades mayores, hasta 10 ml, o que precisen una absorción rápida. Muchas vacunas requieren esta vía por su cantidad, aunque no todas. La triple vírica, la polio inactivada y la varicela se pueden administrar por vía subcutánea. En cuanto a la rapidez, es la vía perfecta para la adrenalina en caso de shock anafiláctico.
 

Y en el caso de la vía intramuscular, ¿por qué algunas se colocan en el brazo y otras en la nalga?

La elección del lugar de punción no es en ningún caso un capricho sanitario. A la hora de elegir el lugar de punción tenemos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad y características del medicamento a inyectar. 

El glúteo es la zona que más medicamento admite en el adulto, así que es perfecta para cantidades altas. Además si se trata de una inyección dolorosa, como es el caso de la penicilina, que cristaliza tras la administración, la gente suele tolerarla mejor en la nalga. Lo que deberíamos evitar es colocarlas en bipedestación, que es algo bastante común, ya que el músculo se encuentra contraído.

En el caso de los niños menores de 3 años, la zona ideal es la región externa del muslo, puesto que es la zona muscular más desarrollada a esa edad.

En el brazo, el deltoides nos admite hasta 3 ml. La única ventaja es que es una zona muy accesible y los pacientes la suelen preferir a la zona glútea, supongo que por pudor.


Espero que el repaso sea útil, y buen fin de vacaciones... a los que las hayáis tenido.