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21 jun. 2017

Mitos médicos: Soy alérgico al marisco y mi médico me ha dicho que también al contraste yodado

Esto es algo que me contó un profesor de radiología durante la carrera: "Antes de pedir una prueba con contraste yodado a un paciente, asegúrense de que no es alérgico. Una buena manera es preguntar si tiene alergia al marisco, ya que este es muy rico en yodo...". Juro que es real y que eso consta en mis apuntes. Pues bien, se trata de un mito muy extendido entre la profesión médica.

El yodo es un elemento esencial, entre otras cosas, para la producción de la hormona tiroidea y algunos aminoácidos, por lo que es imposible que podamos sobrevivir sin él. La estructura del yodo es bastante simple y por sí sola no tiene capacidad de provocar una reacción alérgica. Para entender esta afirmación, debemos saber que, salvo excepciones muy especiales, las reacciones alérgicas solo pueden ser provocadas por moléculas que contengan proteínas, ya que solamente estas son capaces de ser reconocidas por los antígenos de nuestro cuerpo, que son los receptores que captan moléculas ajenas a nuestro organismo, para protegernos de amenazas externas. Por ello, cuando alguien sea alérgico a los contrastes yodados o a los antisépticos con yodo, no es el yodo el responsable de la alergia.

Los contrastes yodados son derivados del ácido benzoico, con una pequeña cantidad de yodo libre, que resaltan diferentes órganos para facilitar el estudio radiológico. No conocemos muy bien el mecanismo por el que los contrastes yodados provocan reacciones alérgicas. De hecho, se trata de un tipo de reacciones que no precisan de la formación de anticuerpos específicos, por lo que no pueden ser detectados en las pruebas clásicas de alergia, sino que la reacción se desencadena por mecanismos inmunológicos inespecíficos, por lo que no debería considerarse una reacción alérgica verdadera, aunque los síntomas sean muy similares a los de las alergias.

Cuando un individuo tiene alergia al marisco, esta se debe generalmente a una proteína muy similar nuestra tropomiosina (una proteína muscular), presente en los crustáceos. Una primera exposición al marisco hace que se generen anticuerpos IgE, los responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas. De manera que, si se vuelve a consumir marisco, los anticuerpos provocarán una reacción en cadena que acabará con los síntomas más o menos graves de la reacción alérgica.

Para acabar, tenemos los antisépticos que contienen yodo, como el Betadine o la Povidona. En estos casos, apenas hay descritas reacciones alérgicas, sino más bien irritación cutánea o dermatitis por contacto, y en cualquier caso, y como ya hemos explicado antes el pobre yodo no tiene nada que ver.

¿Y puede haber reacciones cruzadas entonces entre estos diferentes elementos? Pues no exactamente. Lo que puede suceder es que una persona que tiene alergia a una cosa, tiene más probabilidades de tenerla a otras cosas. El riesgo relativo* de que un paciente con alergia al marisco haga una reacción al contraste es de 3.0, comparado con un 2'9 en la gente que es alérgica al huevo, la leche o al chocolate, por ejemplo.

* Riesgo relativo: cociente entre el riesgo en el grupo con el factor a estudiar y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor estudiado).


Fuentes: 
- Schabelman E, Witting M. The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed. J Emerg Med. 2010; 39: 701–707.
- Shehadi, WH. Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. AJR. 1975;24: 145-152.
- Stejkal V, Nilson R, Grepe A. Immunologic basis for adverse reactions to radiographic contrast media. Acta Radial. 1990; 31:605-612.

13 jun. 2017

¿Por qué los colonos españoles infectaron a los nativos americanos y no fue al revés?

¡Hola de nuevo! Después de mucho tiempo, retomo el blog y espero que sea de manera más regular que la última vez. Hoy os traigo un tema que tiene más que ver con la historia y la antropología que con la medicina quizás, pero que creo que os puede gustar. 

Como bien os habrán explicado en alguna clase de historia, hubo varios factores que influyeron en la conquista de América Latina por parte de las expediciones españolas y portuguesas en el siglo XVI, especialmente la desventaja desde el punto de vista de la tecnología bélica. Los europeos conocían la fundición, la pólvora y contaban con caballos, y eso desequilibró la balanza a su favor de manera decisiva. Pero hay otro punto que se explica muy de pasada y es el desastre epidemiológico provocado por las diferentes enfermedades que los europeos llevaron a América, entre ellas, la gripe, la tuberculosis o la viruela. Y yo siempre me había preguntado, ¿y por qué no fue al revés? ¿por qué los europeos no sucumbieron ante las enfermedades infecciosas de los nativos americanos?

Pizarro Seizing the Inca of Peru (John Everett Millais, 1845)

Para entenderlo, debemos echar muy atrás la mirada y hablar sobre los inicios de la ganadería y la domesticación de mamíferos. A pesar de la gran diversidad de fauna que existe en la Tierra, solamente hemos podido domesticar a unas pocas especies, entendiendo que eso significa someter a una especie en cautividad y lograr que se reproduzca en estas condiciones. De hecho, en los orígenes de la ganadería hay solo catorce grandes mamíferos domesticables que cobran vital importancia: el cerdo, la vaca, la oveja, la cabra, el asno, el caballo, el dromedario, el camello, el búfalo, el banteng (una especie de vaca asiática), el reno, la llama y la alpaca. Se destacan estas especies porque son hervíboros de más de 45 kilos y eran los que, por su productividad, más ayudaron al desarrollo de la civilización. Otros animales de características similares, como las cebras o los antílopes, sufren mucho estrés en cautividad, por lo que no eran aptos para ser domesticados.

En el caso de Europa, o más bien deberíamos hablar de Eurasia, pongamos en 8500 a.C., doce de los catorce grandes mamíferos domesticados, es decir, todos excepto la llama y la alpaca, estaban presentes. Mientras que en América, si bien sabemos por fósiles que algunos de estos grandes mamíferos existieron también, lo cierto es que debido a extinciones masivas previas, los pueblos nativos americanos solo contaban con una escasa cantidad de animales domésticos: perros, pavos, llamas y alpacas. 
 
Hasta aquí muy bien la lección sobre los orígenes de la ganadería, pero aquí hemos venido a hablar de Medicina, y de Medicina no se está hablando... Pues bien, ahora viene el concepto de zoonosis. La zoonosis es cualquier enfermedad que se transmite de forma natural de los animales vertebrados al hombre, y viceversa. La convivencia estrecha con el ganado dio lugar, en las sociedades ganaderas, a la exposición a gérmenes de origen animal, y la mayor densidad demográfica produjo que estos gérmenes pudieran atacar a poblaciones humanas ocasionalmente, incluso adquiriendo el carácter de epidemias, y con el tiempo, las sociedades llegaron a inmunizarse relativamente contra esos gérmenes. Las bóvidos nos dejaron regalos como la tuberculosis, el sarampión y la viruela; los cerdos, la gripe y la tos ferina; las cabras, la brucelosis. Un festival, vamos...

Los americanos no tuvieron tantas amenazas infecciosas, ya que carecían de bóvidos y cerdos, que son los mamíferos que más zoonosis nos han transmitido, pero además las llamas y las alpacas son animales que necesitan unas condiciones especiales para su cría, viviendo en pequeños rebaños en la montaña, de modo que no vivían en un contacto íntimo con la población, como sí sucedía en Europa, donde en la mayoría de las ocasiones las casetas del ganado estaban anexas a las viviendas. 

 Fuente:
- Jared Diamond. Armas, gérmenes y acero: breve historia de la humanidad en los últimos trece mil años. Debate Editorial, 2006.

9 jun. 2015

La Viagra femenina no existe aún

Los medios de comunicación nos han traído esta semana la noticia de la aprobacion por parte de la FDA (Food and Drugs Administration) de un nuevo fármaco que será conocido como Addy, creado para potenciar el deseo sexual femenino. Este fármaco viene rodeado de polémica, ya que su aprobación por parte de la FDA ha seguido un largo camino con varias desestimaciones, hecho que algunas asociaciones feministas han querido interpretar como una discriminación hacia el "derecho de las mujeres a tener su propio Viagra".

El flibaserin, nombre del principio activo en cuestión, es un agonista que actúa a nivel cerebral sobre los receptores de serotonina 5-HT1A y un antagonista de los 5-HT2A (el mecanismo es similar a algunos psicofármacos). De hecho, esta molécula fue creada por los laboratorios Boehringer Ingelheim, que la intentaron aprobar como antidepresivo, siendo rechazada en 2010, y posteriormente la vendieron a Sproud Pharmaceuticals, quienes la han lanzado bajo la actual indicación. Esta medicación debe ser tomada de manera crónica diariamente, puesto que los antidepresivos tardan en hacer efecto unas 4-6 semanas.

Digo que no tenemos viagra en versión femenina porque el efecto de este último no tiene nada que ver. El citrato de sildenafilo, su principio activo, provoca un grado de vasodilatación que incrementa el flujo de sangre en el interior del pene, causando así la erección, pero no aporta nada al deseo sexual, solo ayuda a nivel mecánico. Lo único que tienen en común estas dos medicaciones es que Viagra también fue diseñado para otro propósito inicialmente, ya que se estaba intentando diseñar un fármaco antihipertensivo.

Los principales riesgos del flibanserin son la hipotensión y el aumento de desmayos. Dicho así de pronto, no parece un fármaco muy peligroso, excepto sí eso te pasa mientras estás conduciendo. Cuando se requiere la aprobación de un nuevo fármaco, se debe realizar un balance riesgos-beneficios. La hipotensión es un efecto secundario que se puede considerar leve, y dependiendo del efecto beneficioso que se pretenda lograr, puede omitirse más o menos. La FDA, espero que sin el ánimo de menospreciar a aquellas mujeres que padecen bajo deseo sexual, puso ambas cosas en la balanza y costó más ver los beneficios, siendo rechazada la salida al mercado en dos ocasiones. De hecho, en los ensayos anteriores el efecto conseguido tampoco era espectacular, las mujeres que lo tomaron aumentaron solamente en uno el número de relaciones placenteras al mes.

Falta por ver cómo se enfoca su venta, que irá sujeta a prescripción facultativa (igual que Viagra), y cuál es la población tributaria a recibir el fármaco. Tardaremos unos años en ver aprobado su uso por la Agencia Española del Medicamento, así que de momento nos toca esperar y ver cómo funciona el fármaco desde Estados Unidos.