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29 jun. 2017

¿Por qué tengo que quitarme los piercing si me van a operar?

Una de las recomendaciones obligadas que damos a los pacientes antes de entrar a quirófano es la de quitarse todos los piercings que lleve en el cuerpo. En algunos casos, esto se convierte en un verdadero problema, pues no todos los pendientes se sacan igual de fácil. Vamos a hablar de por qué es tan importante y si la recomendación se puede obviar en algunos casos. 

El culpable de todo esto, como algunos ya habréis deducido, es el bisturí eléctrico. La electrocirugía es la aplicación de electricidad sobre un tejido biológico para obtener un efecto clínico deseado, ya sea cortar o coagular. Entre sus ventajas destacan el menor sangrado, que conlleva un menor tiempo quirúrgico, y la garantía de una buena asepsia. Para ello, utilizamos corriente alterna de alta frecuencia a diferentes voltajes, de 200-10000 V, según el efecto que queramos causar.

La corriente eléctrica causa dos tipos de efecto sobre el tejido: el efecto electrolítico, por el que la corriente causa en el tejido biológico el desplazamiento de iones. Si usamos corriente continua, los iones positivos (cationes) se desplazarían hacia el polo negativo y los iones negativos (aniones) hacia el polo positivo. Este desplazamiento causaría daños en el tejido. Sin embargo, la corriente alterna permite una oscilación o cambio permanente de la dirección del movimiento de los iones, evitando el daño del tejido. Por eso siempre usamos corriente alterna. En segundo lugar, tenemos el efecto farádico, que se produce por estimulación de estructuras musculares o nerviosas por energía alterna de baja o media frecuencia, pudiendo producir extrasístoles, fibrilación ventricular, tetania e incluso la muerte; dicho efecto tiene su máxima repercusión con corrientes de 100 Hz. El efecto farádico disminuye conforme aumentamos la frecuencia y cesa con corrientes con frecuencias superiores a 100.000 Hz o 100 KHz. En la corriente doméstica, la corriente alterna es de baja frecuencia (60 Hz), energía que puede causar electrocución. Para evitarlo, en electrocirugía se emplea corriente alterna con frecuencias superiores a 300 - 400 KHz.

Un circuito completo de una unidad de electrocirugía está compuesto por:
- El generador de corriente eléctrica.
- Un electrodo activo, que concentra la energía en el punto de contacto, es decir, el bisturí.
- El paciente.
- Un electrodo neutro de retorno o dispersión, que permite el cierre del circuito con el generador. 

Dependiendo del tipo de circuito, puede producir dos tipos de energía:
Hablamos de Energía monopolar cuando la corriente fluye desde el bisturí a un electrodo de retorno de gran superficie (placa) colocado sobre el cuerpo del paciente, de manera que el cuerpo del paciente forma parte del circuito eléctrico. En este caso, es importante colocar bien la placa de retorno para evitar quemaduras. 


Fuente: http://www.pardell.es

En la Energía bipolar, en cambio, la electricidad fluye a través del tejido situado entre dos electrodos de igual tamaño enfrentados entre sí, a modo de pinzas, es la más segura al evitar posibles quemaduras al paciente, por no formar éste parte del circuito eléctrico.

Fuente: http://www.pardell.es

Una vez explicado todo este rollo sobre la electricidad, podemos entender qué riesgos asocia llevar objeto metálico durante una intervención. El riesgo principal son las lesiones térmicas accidentales, que se producen por derivación de la corriente debido a que ésta encuentra una salida directa del paciente a través de tomas de tierra distintas al electrodo de retorno, en este caso, el piercing.

Si vamos a usar el bisturí bipolar no tendremos ningún problema en general, ya que la energía realiza un recorrido muy corto, aunque debo deciros que hay muy pocos bisturíes de este tipo, generalmente los que se usan en neurocirugía, que son muy pequeños y finos, muy incómodos para las grandes cirugías, como las abdominales, por ejemplo.

Con el bisturí monopolar, el más frecuente, hay que tener cuidado, lo ideal es retirar el piercing, pero si eso no es posible, hay que intentar que la energía liberada por el bisturí haga el trayecto más corto posible y lo más alejado posible del piercing. Esto depende de dónde se localiza la zona de intervención y dónde coloquemos el electrodo de retorno. Por esto, es importante colocar el electrodo de retorno cerca de la zona de trabajo y alejado del piercing.

Espero que, más o menos, se haya entendido cómo funciona el bisturí eléctrico. Esta explicación se puede extender a los marcapasos, no tanto por el riesgo de lesión térmica, como por el hecho de que el arco eléctrico puede alterar la función del marcapasos, por lo que conviene reprogramarlo o evitar trabajar en la zona cercana.

Fuentes:
- Fernández Parra J. Electrocirugía, selladores de vasos y energía ultrasónica. Actualización Obstetricia y Ginecología 2006. Depósito Legal GR-2176-07. ISBN 978-84-690-8792-3.
- Brill AI. Energy systems for operative laparoscopy. In J Am Assoc Gynecol Laparoscopy 1998; 5 (4): 335-34.

21 jun. 2017

Mitos médicos: Soy alérgico al marisco y mi médico me ha dicho que también al contraste yodado

Esto es algo que me contó un profesor de radiología durante la carrera: "Antes de pedir una prueba con contraste yodado a un paciente, asegúrense de que no es alérgico. Una buena manera es preguntar si tiene alergia al marisco, ya que este es muy rico en yodo...". Juro que es real y que eso consta en mis apuntes. Pues bien, se trata de un mito muy extendido entre la profesión médica.

El yodo es un elemento esencial, entre otras cosas, para la producción de la hormona tiroidea y algunos aminoácidos, por lo que es imposible que podamos sobrevivir sin él. La estructura del yodo es bastante simple y por sí sola no tiene capacidad de provocar una reacción alérgica. Para entender esta afirmación, debemos saber que, salvo excepciones muy especiales, las reacciones alérgicas solo pueden ser provocadas por moléculas que contengan proteínas, ya que solamente estas son capaces de ser reconocidas por los antígenos de nuestro cuerpo, que son los receptores que captan moléculas ajenas a nuestro organismo, para protegernos de amenazas externas. Por ello, cuando alguien sea alérgico a los contrastes yodados o a los antisépticos con yodo, no es el yodo el responsable de la alergia.

Los contrastes yodados son derivados del ácido benzoico, con una pequeña cantidad de yodo libre, que resaltan diferentes órganos para facilitar el estudio radiológico. No conocemos muy bien el mecanismo por el que los contrastes yodados provocan reacciones alérgicas. De hecho, se trata de un tipo de reacciones que no precisan de la formación de anticuerpos específicos, por lo que no pueden ser detectados en las pruebas clásicas de alergia, sino que la reacción se desencadena por mecanismos inmunológicos inespecíficos, por lo que no debería considerarse una reacción alérgica verdadera, aunque los síntomas sean muy similares a los de las alergias.

Cuando un individuo tiene alergia al marisco, esta se debe generalmente a una proteína muy similar nuestra tropomiosina (una proteína muscular), presente en los crustáceos. Una primera exposición al marisco hace que se generen anticuerpos IgE, los responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas. De manera que, si se vuelve a consumir marisco, los anticuerpos provocarán una reacción en cadena que acabará con los síntomas más o menos graves de la reacción alérgica.

Para acabar, tenemos los antisépticos que contienen yodo, como el Betadine o la Povidona. En estos casos, apenas hay descritas reacciones alérgicas, sino más bien irritación cutánea o dermatitis por contacto, y en cualquier caso, y como ya hemos explicado antes el pobre yodo no tiene nada que ver.

¿Y puede haber reacciones cruzadas entonces entre estos diferentes elementos? Pues no exactamente. Lo que puede suceder es que una persona que tiene alergia a una cosa, tiene más probabilidades de tenerla a otras cosas. El riesgo relativo* de que un paciente con alergia al marisco haga una reacción al contraste es de 3.0, comparado con un 2'9 en la gente que es alérgica al huevo, la leche o al chocolate, por ejemplo.

* Riesgo relativo: cociente entre el riesgo en el grupo con el factor a estudiar y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor estudiado).


Fuentes: 
- Schabelman E, Witting M. The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed. J Emerg Med. 2010; 39: 701–707.
- Shehadi, WH. Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. AJR. 1975;24: 145-152.
- Stejkal V, Nilson R, Grepe A. Immunologic basis for adverse reactions to radiographic contrast media. Acta Radial. 1990; 31:605-612.

13 jun. 2017

¿Por qué los colonos españoles infectaron a los nativos americanos y no fue al revés?

¡Hola de nuevo! Después de mucho tiempo, retomo el blog y espero que sea de manera más regular que la última vez. Hoy os traigo un tema que tiene más que ver con la historia y la antropología que con la medicina quizás, pero que creo que os puede gustar. 

Como bien os habrán explicado en alguna clase de historia, hubo varios factores que influyeron en la conquista de América Latina por parte de las expediciones españolas y portuguesas en el siglo XVI, especialmente la desventaja desde el punto de vista de la tecnología bélica. Los europeos conocían la fundición, la pólvora y contaban con caballos, y eso desequilibró la balanza a su favor de manera decisiva. Pero hay otro punto que se explica muy de pasada y es el desastre epidemiológico provocado por las diferentes enfermedades que los europeos llevaron a América, entre ellas, la gripe, la tuberculosis o la viruela. Y yo siempre me había preguntado, ¿y por qué no fue al revés? ¿por qué los europeos no sucumbieron ante las enfermedades infecciosas de los nativos americanos?

Pizarro Seizing the Inca of Peru (John Everett Millais, 1845)

Para entenderlo, debemos echar muy atrás la mirada y hablar sobre los inicios de la ganadería y la domesticación de mamíferos. A pesar de la gran diversidad de fauna que existe en la Tierra, solamente hemos podido domesticar a unas pocas especies, entendiendo que eso significa someter a una especie en cautividad y lograr que se reproduzca en estas condiciones. De hecho, en los orígenes de la ganadería hay solo catorce grandes mamíferos domesticables que cobran vital importancia: el cerdo, la vaca, la oveja, la cabra, el asno, el caballo, el dromedario, el camello, el búfalo, el banteng (una especie de vaca asiática), el reno, la llama y la alpaca. Se destacan estas especies porque son hervíboros de más de 45 kilos y eran los que, por su productividad, más ayudaron al desarrollo de la civilización. Otros animales de características similares, como las cebras o los antílopes, sufren mucho estrés en cautividad, por lo que no eran aptos para ser domesticados.

En el caso de Europa, o más bien deberíamos hablar de Eurasia, pongamos en 8500 a.C., doce de los catorce grandes mamíferos domesticados, es decir, todos excepto la llama y la alpaca, estaban presentes. Mientras que en América, si bien sabemos por fósiles que algunos de estos grandes mamíferos existieron también, lo cierto es que debido a extinciones masivas previas, los pueblos nativos americanos solo contaban con una escasa cantidad de animales domésticos: perros, pavos, llamas y alpacas. 
 
Hasta aquí muy bien la lección sobre los orígenes de la ganadería, pero aquí hemos venido a hablar de Medicina, y de Medicina no se está hablando... Pues bien, ahora viene el concepto de zoonosis. La zoonosis es cualquier enfermedad que se transmite de forma natural de los animales vertebrados al hombre, y viceversa. La convivencia estrecha con el ganado dio lugar, en las sociedades ganaderas, a la exposición a gérmenes de origen animal, y la mayor densidad demográfica produjo que estos gérmenes pudieran atacar a poblaciones humanas ocasionalmente, incluso adquiriendo el carácter de epidemias, y con el tiempo, las sociedades llegaron a inmunizarse relativamente contra esos gérmenes. Las bóvidos nos dejaron regalos como la tuberculosis, el sarampión y la viruela; los cerdos, la gripe y la tos ferina; las cabras, la brucelosis. Un festival, vamos...

Los americanos no tuvieron tantas amenazas infecciosas, ya que carecían de bóvidos y cerdos, que son los mamíferos que más zoonosis nos han transmitido, pero además las llamas y las alpacas son animales que necesitan unas condiciones especiales para su cría, viviendo en pequeños rebaños en la montaña, de modo que no vivían en un contacto íntimo con la población, como sí sucedía en Europa, donde en la mayoría de las ocasiones las casetas del ganado estaban anexas a las viviendas. 

 Fuente:
- Jared Diamond. Armas, gérmenes y acero: breve historia de la humanidad en los últimos trece mil años. Debate Editorial, 2006.