¿Hay un médico a bordo? Urgencias en un vuelo

Creo que hay pocas situaciones más estresantes para un médico, sobre todo para los que tenemos pocos años de experiencia, que encontrarse con una urgencia en medio de un vuelo. El hecho de que generalmente vayas a ser el único médico en todo el avión y de que los medios disponibles sean escasos empeoran la situación. Así que no nos queda otra que estar mínimamente preparados. 

¿Es obligatorio atender a un enfermo durante un vuelo?

Depende del país. En EEUU, Gran Bretaña y Canadá no es obligatorio, mientras que en la mayoría de países europeos, incluido España, no sólo es obligatorio, sino que no hacerlo es un delito.

¿Es frecuente que te avisan para atender a alguien?

La frecuencia con que se precisa de la ayuda de personal sanitario es 1 de cada 600 vuelos. Lo más común son los síncopes (37.5%), la disnea o sensación de ahogo (12%) y las náuseas y vómitos (9%), mientras que otras más temidas, como los infartos, convulsiones o los problemas obstétricos no llegan al 1%. Así que la mayoría de los problemas se van a resolver durante el transcurso del vuelo sin más problemas.

¿De qué material disponemos?

- Uno o más botiquines de primeros auxilios (para su uso por la tripulación), que se utilizan si no hay personal médico a bordo del vuelo.

- Un botiquín médico (de uso médico) para emergencias durante el vuelo. Lo que incluye puede variar según la compañía, pero en general casi siempre vamos a contar con lo siguiente: Fonendoscopio, esfingomanómetro, termómetro, guantes, agujas y jeringuillas, sondas, mascarillas de oxígeno, mascarillas quirúrgicas, ambús, antisépticos, aspirina, suero salino, betabloqueantes orales, broncodilatadores, antieméticos, adrenalina, nitroglicerina, antiepilépticos, atropina, e incluso medicación para la hemorragia postparto.

- Oxigenoterapia: A los pacientes con problemas respiratorios no se les permite subir a bordo su equipo de oxígeno ni usar el oxígeno de emergencia del avión (sólo indicado en situación de despresurización de la cabina). En el avión, el oxígeno se administra mediante mascarilla a flujos de 2 o 4 l/min.

- Desfibriladores automáticos: También son obligatorios actualmente. 

En muchos casos, además las aerolíneas trabajan con equipos médicos de emergencia que les dan consejo vía telefónica desde tierra. Por lo que, lo más probable, es que seamos nosotros los que acabemos hablando con ellos para coordinar la actuación y recibir ayuda si no estamos habituados a la medicación necesaria. 

¿Es necesario el aterrizaje de emergencia?

Este es uno de los puntos más difíciles de gestionar, es una decisión que suele generar angustia. Generalmente solo es necesario el aterrizaje de emergencia en un 10% de los casos. Lo más frecuente es no seamos nosotros quienes tomemos esa decisión, si no que la tome el equipo médico de tierra según lo que les vayamos explicando nosotros. Las causas más frecuentes de aterrizaje de emergencia son dolor torácico que no responde a la medicación, disnea, dolor abdominal severo, pérdida de consciencia no recuperada, convulsiones y agitación mental.

¿Qué sucede desde el punto de vista legal si hay complicaciones? ¿Me pueden denunciar?

Además, hemos de estar tranquilos desde el punto de vista legal. Todo el mundo sabe que cuando se atiende una urgencia en un vuelo, el acceso a los cuidados inmediatos es limitado. Por este motivo, existe la ley de Acto de Asistencia Médica en Aviación (1998), también conocida como "Ley del buen samaritano", que protege al personal sanitario de posibles demandas, salvo en caso de negligencia grave. Todo acto médico llevado a cabo debe ser registrado mediante un formulario específico, o una hoja de papel en blanco si no lo hay, y guardarnos una copia.

Como veis, nunca se está tan solo ni se tienen tan pocos medios como parece, y el conocer la situación de antemano ayuda mucho.

Fuentes:  

- Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep; 14(5): 499–504. 

- Peterson D et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368:2075-2083

 

Inyecciones. Cómo, dónde y por qué...

Las inyecciones son uno de los procedimientos menores a los que casi toda la población se somete a lo largo de su vida. Muchas veces, los médicos lo banalizamos tanto que, de hecho, es un tema que casi ni se habla durante la carrera. Se nos explica cómo se hace y ya está. Y yo muchas veces me ha preguntado por qué no todas las inyecciones son iguales o por qué no pinchamos todo el mismo sitio del cuerpo.

¿Qué tipos de inyecciones hay?

Pues dependiendo de la profundidad en que se aplican: intradérmicas, subcutáneas o intramusculares. Vale, esto lo conoce todo el mundo, no hace falta un título de 6 años... Pero, ¿de qué depende que te inyecten una substancia más o menos profunda?

• Las inyecciones intradérmicas introducen la substancia deseada a nivel de la epidermis, por lo que la cantidad que se puede inyectar solo es de 1 a 3 ml. Además, es la que presenta una absorción más lenta. Generalmente, esta vía no se usa para administrar medicamentos, sino que se utiliza con el fin de observar si desencadena una respuesta inflamatoria local, como por ejemplo el Test de Mantoux (la prueba de la tuberculina) o las pruebas de alergia, donde no nos interesa que haya una respuesta sistémica.
• La vía subcutánea también permite inyectar solamente una cantidad pequeña de substancia (1 a 3 ml), pero la velocidad de absorción es más rápida que en la vía intradérmica. Algunos ejemplos conocidos son la insulina o la heparina.
• La vía intramuscular la usamos para aquellas substancias que requieren cantidades mayores, hasta 10 ml, o que precisen una absorción rápida. Muchas vacunas requieren esta vía por su cantidad, aunque no todas. La triple vírica, la polio inactivada y la varicela se pueden administrar por vía subcutánea. En cuanto a la rapidez, es la vía perfecta para la adrenalina en caso de shock anafiláctico.

 

Y en el caso de la vía intramuscular, ¿por qué algunas se colocan en el brazo y otras en la nalga?

La elección del lugar de punción no es en ningún caso un capricho sanitario. A la hora de elegir el lugar de punción tenemos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad y características del medicamento a inyectar. 

El glúteo es la zona que más medicamento admite en el adulto, así que es perfecta para cantidades altas. Además si se trata de una inyección dolorosa, como es el caso de la penicilina, que cristaliza tras la administración, la gente suele tolerarla mejor en la nalga. Lo que deberíamos evitar es colocarlas en bipedestación, que es algo bastante común, ya que el músculo se encuentra contraído.

En el caso de los niños menores de 3 años, la zona ideal es la región externa del muslo, puesto que es la zona muscular más desarrollada a esa edad.

En el brazo, el deltoides nos admite hasta 3 ml. La única ventaja es que es una zona muy accesible y los pacientes la suelen preferir a la zona glútea, supongo que por pudor.


Espero que el repaso sea útil, y buen fin de vacaciones... a los que las hayáis tenido.

Cúanto daño ha hecho la televisión: Desfibriladores en asistolia

Pip... Pip... Piiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiip... La pantalla nos muestra un electrocardiograma con una línea plana que no augura nada bueno y aparece el famoso carro de paro cardiaco y alguien dispuesto a desfibrilar al paciente, muchas veces poniendo las palas de descarga de cualquier manera. Y esto es un error que muchos nos hemos tragado durante años.

El sistema eléctrico cardíaco es el encargado de la correcta contracción del músculo cardíaco. Cualquier alteración en la distribución de la electricidad (las famosas arritmias) puede desorganizar la forma y orden en qué deben contraer las distintas partes del corazón, impidiendo que se bombee bien la sangre. Cuando la alteración del sistema eléctrico es tal que para la circulación sanguínea hablamos de paro cardíaco.

Hay cuatro tipos básicos de paro cardíaco:

1. Taquicardia ventricular: Es un ritmo que se inicia en los ventrículos y es tan rápido que impide que el corazón se llene de sangre entre contracción y contracción.

2. Fibrilación ventricular: Es una contracción caótica e ineficaz del ventrículo que impide que se bombee la sangre, ya que el músculo tiembla sin conseguir una contracción coordinada y efectiva por lo que la sangre no sale impulsada al resto del cuerpo.

3. Disociación electromecánica: El sistema eléctrico funciona bien, pero hay una lesión en la pared del corazón (una rotura, por ejemplo) que impide que se contraiga el músculo. En este caso, el electrocardiograma es normal, pero no hay pulso.

4. Asistolia: Ausencia de actividad eléctrica. Es el paro más difícil de recuperar y de peor pronóstico.

Estos cuatro ritmos se clasifican según sean desfibrilables (la taquicardia y la fibrilación ventricular lo son) o no desfibrilables (como la disociación y la asistolia). La desfibrilación permite hacer una especie de "reset" cuando el sistema eléctrico se ha descoordinado. Los ritmos no desfibrilables no responden a la terapia eléctrica porque en estos casos el problema no está en el sistema eléctrico sino en lesiones de la pared muscular. Este hecho es el que limita el porcentaje de supervivencia en las arritmias no desfibrilables.

La asistolia solo puede tratarse con reanimación cardiopulmonar y adrenalina endovenosa. En estos casos, parar la RCP para desfibrilar puede empeorar el pronóstico del paciente.

¿Y si no estamos en un hospital y disponemos de un desfibrilador, lo usamos o no?

Lo que acabamos de explicar arriba puede llevar a que algunas personas duden de si deben pedir un desfibrilador. Si presenciamos un paro cardiaco, debemos pedir un desfibrilador siempre que sea posible. En el ámbito no hospitalario es imposible saber qué tipo de paro está teniendo el paciente, pero lo más frecuente es que se trate de una taquicardia o una fibrilación ventricular, por lo que intentar una desfibrilación puede salvar a esa persona. De todas maneras, el desfibrilador está programado para reconocer los tipo de paro y decide él si se puede desfibrilar o no (así que cualquier persona sin conocimientos de cardiología puede usarlo). Y si nos encontrasemos con un paro no desfibrilable en la calle las posibilidad es de salir adelante son muy bajas, por lo que perder algo de tiempo en comprobar si se puede desfibrilar no empeorará especialmente el pronóstico.

Cambios en la reanimación cardiopulmonar

Parece ser que el boca a boca tiene los días contados en la reanimación cardiopulmonar. Originariamente seguíamos la pauta 30/2 (30 compresiones torácicas seguidas de 2 insuflaciones boca a boca), hace unos pocos años la recomendación se cambió hacia un boca a boca opcional, es decir, si dudas en hacerlo (porque te da asco o porque no sabes) lo mejor es centrarse en las compresiones y dejar de lado la respiración. Y actualmente estamos cuestionando la utilidad del boca a boca.

La supervivencia de la parada cardiorrespiratoria en un entorno extrahospitalario depende básicamente de la rapidez con que las personas que lo rodean actúen, primero llamando a Emergencias, y luego iniciando las maniobras de reanimación. Por lo general, en estos casos, la supervivencia media es de un 10% en el primer año, un 10'6% a los 3 años y un 9'4% a los 5 años si aplicamos una combinación de compresiones torácicas y boca a boca. Sin embargo, el hecho de centrarse en las compresiones torácicas puede reducir la mortalidad hasta un 9% con respecto a la pauta anterior.

¿Qué motivos pueden hacer que este nuevo modelo mejore la supervivencia?

Básicamente dos cosas; la primera es que la mayoría de los adolescentes y adultos que experimentan una parada cardiorrespiratoria lo hacen por un problema cardíaco, y la segunda es que esta modalidad es mucho más sencilla de aplicar para gente que no esté familiarizada con el mundo sanitario.

Además de esto, sabemos que interrumpir el masaje cardíaco, aunque sea para realizar las insuflaciones, interrumpen el flujo sanguíneo y luego cuesta más de reiniciar al retomar las compresiones.

¿Entonces el boca a boca no se utilizará ya?

Hay varios grupos que aún pueden beneficiarse de esta maniobra:

• Ahogados y en cualquier caso en que la parada cardiorrespiratoria sea de origen pulmonar.
• Cuando no hayamos presenciado el momento en que esa persona ha sufrido la parada, ya que al no saber cuánto rato lleva sin respiración es más probable que necesite oxígeno mediante boca a boca.
• Niños; muy importante, en menores de 12 años siempre se inician las maniobras de reanimación con 5-6 insuflaciones respiratorias antes del masaje cardíaco, ya que la principal causa de parada es de tipo respiratorio, ya sea por la temida "muerte súbita del lactante" o por atragantamientos.
• El personal sanitario, especialmente cuando se haya en un centro asistencial, debe atender a la pauta 30/2.

Fuentes: 

• Dumas, F. et al. "Chest compression alone cardiopulmonary resuscitation is associated with better long-term survival compared with standard cardiopulmonary resuscitation." Circulation 2013; 127(4): 435-441.
• Ogawa, T. et al. "Outcomes of chest compression only CPR versus conventional CPR conducted by lay people in patients with out of hospital cardiopulmonary arrest witnessed by bystanders: nationwide population based observational study".  BMJ 2011; 342: c7106.

La lengua y las crisis epilépticas

Quizás uno de los aspectos que más preocupa a quienes contemplan una crisis epiléptica es cómo evitar que el afectado se muerda la lengua o se atragante con ella. Nadie sabe muy bien qué hacer y entre el personal sanitario he podido observar que tampoco está muy claro. 

¿Puede alguien tragarse su propia lengua?

Fuente: www.infovisual.info

Un pequeño repaso a la anatomía de la lengua nos puede dar la respuesta. La lengua está anclada al suelo de la boca por un frenillo, así que aunque pueda desplazarse un poco hacia atrás, llegado a u punto el frenillo impedirá que avance hacia la faringe.

Lo que sí puede ocurrir es que, si el sujeto queda boca arriba durante la crisis, la lengua pueda ocluir la cavidad bucal casi por completa, sobre todo si la lengua es larga y el frenillo está anclado muy atrás. Por este motivo es recomendable intentar poner al afectado más o menos de lado y dejar que la gravedad impida que tanto la lengua como la saliva vayan hacia la vía respiratoria, ya que el reflejo de la tos queda abolido durante la crisis.

Otro síntoma que nos puede asustar mucho y ser malinterpretado es la cianosis (color azulado en labios y uñas debido a la falta de oxígeno). La cianosis no significa que el paciente se esté ahogando con su lengua, sino que se produce si el paciente tiene una fase tónica, donde los músculos quedan en contracción, también los torácicos y es difícil mantener la respiración. Esta fase no dura lo suficiente como para afectar negativamente al afectado, así que no es necesario hacer nada. En estos casos no es recomendable intentar abrirles la boca ni hacer ningún tipo de maniobra de apertura de vía aérea porque no ayuda a la respiración y podemos lesionarles la mandíbula.

Dicho esto, llegamos al punto clave y motivo del post de hoy. Nunca se deben introducir objetos en la boca de alguien con una crisis epiléptica, da igual que se trate de una cuchara, un pañuelo o incluso los dedos de otra persona. Lo único recomendable es intentar quitar los objetos que esa persona tenga previamente en la cavidad bucal, como un chicle o una dentadura postiza, y esto no siempre es posible. Tratando de meter forzadamente algo en una boca podéis hacer mucho daño a esa persona y también os puede morder involuntariamente. Si bien es cierto que se puede morder la lengua durante las convulsiones, estas lesiones suelen ser bastante banales y no justifican en modo alguno el colocar objectos en la cavidad bucal.

Fuentes:

• Willie, E. “Epilepsy: A Cleveland Clinic Guide”. Cleveland Clinic Press. 2007.
• Engel, J; Pedley, TA; Aicardi, J. “Epilepsy: A Comprehensive Textbook”. Lippincott Williams & Wilkins. 2008.

¿Te puede salvar la vida toser si sufres un infarto?

Hace algunos años me llegó la noticia de que lo mejor para salvar la vida a alguien con síntomas de infarto es animarle a toser mientras se espera a que llegue la ambulancia. Según los "expertos", la acción de bombeo al toser vigorosamente podría impulsarla sangre a través del cuerpo e irrigar el cerebro hasta que llegase la ayuda necesaria. Vamos, como si se tratase de una autorreanimación cardíaca. En 2003, la noticia tuvo calado y fue difundida por algunos medios importantes y yo, que ni siquiera sabía para qué servía un bazo, me lo creí, como mucha gente, porque lo decía la prensa seria.

Esta técnica no es nada nuevo en el mundo de la cardiología; algunos trastornos del ritmo cardíaco (arritmias) son tratadas de este modo. Toser de forma vigorosa a intervalos de uno o dos segundos permite mantener una tensión arterial similar a la de un latido normal, a pesar de que por culpa de la arritmia el corazón no sea capaz de bombear la sangre de manera eficiente. El problema es que esta solución puede servirnos durante un minuto o menos; por lo que solo sería útil para ganar algo de tiempo hasta que traigan el carro de parada cardíaca si estamos en un hospital o si la arritmia es paroxística, es decir, que empieza y acaba bruscamente y es de corta duración.

No sabemos muy bien cuál es el fundamento de RCP mediante la tos; hay quien afirma que el aumento de presión en el tórax generado por los pulmones al toser potencia la expulsión de la sangre a través de la aorta hacia el resto del cuerpo (similar a lo que sucede cuando hacemos un masaje cardíaco), pero otros investigadores mantienen que la tos por si misma aumenta la presión en las arterias, sin que ello implique la movilización del flujo sanguíneo (cosa que explicaría porque se pierde el conocimiento a pesar de realizar la maniobra, ya que aunque se mantenga la presión alta, la sangre no circula y la presión de oxígeno va disminuyendo).

El problema de la susodicha noticia es dar por sentado que, si esto sirve para las arritmias, también servirá para los infartos. Recordemos que un infarto se produce porque una arteria coronaria se ha ocluido repentinamente y el corazón tiene una carencia de aporte sanguíneo que provoca que sus células vayan muriendo si no le ponemos remedio a tiempo. Si bien es cierto que este déficit de riego sanguíneo puede provocar una arritmia secundaria al infarto, que es la causa más frecuente de muerte antes de llegar al hospital en un infartado, la persona que tiene síntomas propios de un infarto no sabe si va a tener una arritmia ni cuando la va a tener, ya que el primer síntoma de estas arritmias suele ser el desvanecimiento (la arritmia no avisa, no hay los síntomas previos y claros de un mareo). Y claro, si alguien pierde la consciencia, animarle a toser es un poco absurdo... aquí lo que hace falta es un buen masaje cardíaco y un desfibrilador si puede ser. De hecho, incluso podría ser contraproducente animar a alguien que se está infartando a toser, puesto que una tos vigorosa y repetitiva implica una peor inspiración por parte de nuestros pulmones y, por lo tanto, peor oxigenación de la sangre. 

Fuentes: 

• American Heart Association
• Girsky MJ, Criley JM. Images in cardiovascular medicine. Cough cardiopulmonary resuscitation revisited. Circulation. 2006 Oct 10;114(15):e530-1.
• Spencer BK. If You Have a Herat Attack, Just Cough. JACC. Cardiovascular Interventions. Volume 2, Issue 10, October 2009, Pages 1032–1033.