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16 sept. 2017

La vacuna del tétanos... Menudo lío...

Creo que pocas vacunas generan tantas dudas sobre su administración como la antitetánica. El hecho de que haya que colocar dosis de recuerdo a lo largo de la vida y la administración en caso de riesgo de contagio son las responsables de la confusión generalizada entre la población, y en parte del personal sanitario también (para que vamos a engañarnos). Un repaso nunca viene mal, así que haya vamos.

Variantes de la vacuna

Para empezar, la vacuna del tétanos se encuentra de diferentes combinaciones:
- Monovalente: toxoide tetánico aislado (TT). Este es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetánica, modificado con calor y formol.
- Bivalente: combina toxoide tetánico con toxoide diftérico. Se puede administrar como la forma difteria-tétanos (DT) o tétanos difteria tipo adulto (Td).
- Trivalente o DPT: combina toxoide tetánico, diftérico y la vacuna contra Bordetella pertussis, el agente que causa la tos ferina. 
¿Cómo se coloca la vacuna antitetánica?

Las diferentes opciones se modifican en el sentido de que 5 dosis en total, administradas a lo largo de la vida, son suficientes.

La antitetánica es una vacuna obligatoria dentro del calendario de vacunación, que se administra a los 0, 1 y 12 meses de vida. Estas tres dosis inmunizan al 99% de sus receptores. La siguiente dosis de recuerdo se coloca a los 11-12 años de vida y protege durante un mínimo de 10 años a prácticamente el 100% de los vacunados. La segunda revacunación protege durante un mínimo de 20 años. Aunque como tal, no existen intervalos máximos entre dosis, por lo que se debe contabilizar toda vacuna antitetánica administrada y nunca reiniciar la vacunación por muchos años que hayan pasada desde la última dosis.

¿Y si tengo una herida que pueda contagiar el tétanos?

Lo primero es tener claro qué tipo de heridas pueden producir una infección por tétanos. Consideramos heridas tetanígenas las siguientes: heridas o quemaduras con mucho tejido necrótico, heridas punzantes (sobre todo cuando ha habido contacto con el suelo), heridas con cuerpo extraño en su interior, fracturas abiertas, mordeduras, congelación y heridas que deben ser suturadas y que, por algún motivo, la sutura se retrasa más de 6 horas.

Una vez que nos encontremos ante una herida como las descritas previamente, debemos conocer el estado de vacunación del herido y si la herida está limpia o sucia:

- Si la persona ha recibido 5 dosis o más: No es necesario colocar otra dosis, salvo que hayan pasado 10 años desde la última dosis administrada.

- Si se han recibido 3 o 4 dosis: No poner si la herida es limpia, salvo si hace más de 10 años desde la última dosis. Tampoco poner si la herida es tetanígena, salvo si hace más de 5 años desde la última dosis

- Si se han colocado <3 dosis o se desconoce la vacunación: Se debe completar vacunación (tanto si la herida es limpia o tetanígena). También se debe poner inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena.

Seguramente, volverán a modificar la pauta, pues ya lo han hecho antes, pero de momento esta es la chuleta vigente.


Fuentes:
  1. Vacunación en Adultos Recomendaciones. Vacunas de difteria y tétanos. Grupo de trabajo para la actualización del capítulo sobre vacuna de tétanos y difteria del documento “Vacunación en adultos”. Actualización 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo.

6 sept. 2017

¿Hay un médico a bordo? Urgencias en un vuelo

Creo que hay pocas situaciones más estresantes para un médico, sobre todo para los que tenemos pocos años de experiencia, que encontrarse con una urgencia en medio de un vuelo. El hecho de que generalmente vayas a ser el único médico en todo el avión y de que los medios disponibles sean escasos empeoran la situación. Así que no nos queda otra que estar mínimamente preparados. 

¿Es obligatorio atender a un enfermo durante un vuelo?
Depende del país. En EEUU, Gran Bretaña y Canadá no es obligatorio, mientras que en la mayoría de países europeos, incluido España, no sólo es obligatorio, sino que no hacerlo es un delito.

¿Es frecuente que te avisan para atender a alguien?
La frecuencia con que se precisa de la ayuda de personal sanitario es 1 de cada 600 vuelos. Lo más común son los síncopes (37.5%), la disnea o sensación de ahogo (12%) y las náuseas y vómitos (9%), mientras que otras más temidas, como los infartos, convulsiones o los problemas obstétricos no llegan al 1%. Así que la mayoría de los problemas se van a resolver durante el transcurso del vuelo sin más problemas.

¿De qué material disponemos?

- Uno o más botiquines de primeros auxilios (para su uso por la tripulación), que se utilizan si no hay personal médico a bordo del vuelo.
- Un botiquín médico (de uso médico) para emergencias durante el vuelo. Lo que incluye puede variar según la compañía, pero en general casi siempre vamos a contar con lo siguiente: Fonendoscopio, esfingomanómetro, termómetro, guantes, agujas y jeringuillas, sondas, mascarillas de oxígeno, mascarillas quirúrgicas, ambús, antisépticos, aspirina, suero salino, betabloqueantes orales, broncodilatadores, antieméticos, adrenalina, nitroglicerina, antiepilépticos, atropina, e incluso medicación para la hemorragia postparto.
- Oxigenoterapia: A los pacientes con problemas respiratorios no se les permite subir a bordo su equipo de oxígeno ni usar el oxígeno de emergencia del avión (sólo indicado en situación de despresurización de la cabina). En el avión, el oxígeno se administra mediante mascarilla a flujos de 2 o 4 l/min.
- Desfibriladores automáticos: También son obligatorios actualmente. 

En muchos casos, además las aerolíneas trabajan con equipos médicos de emergencia que les dan consejo vía telefónica desde tierra. Por lo que, lo más probable, es que seamos nosotros los que acabemos hablando con ellos para coordinar la actuación y recibir ayuda si no estamos habituados a la medicación necesaria. 

¿Es necesario el aterrizaje de emergencia?

Este es uno de los puntos más difíciles de gestionar, es una decisión que suele generar angustia. Generalmente solo es necesario el aterrizaje de emergencia en un 10% de los casos. Lo más frecuente es no seamos nosotros quienes tomemos esa decisión, si no que la tome el equipo médico de tierra según lo que les vayamos explicando nosotros. Las causas más frecuentes de aterrizaje de emergencia son dolor torácico que no responde a la medicación, disnea, dolor abdominal severo, pérdida de consciencia no recuperada, convulsiones y agitación mental.

¿Qué sucede desde el punto de vista legal si hay complicaciones? ¿Me pueden denunciar?
Además, hemos de estar tranquilos desde el punto de vista legal. Todo el mundo sabe que cuando se atiende una urgencia en un vuelo, el acceso a los cuidados inmediatos es limitado. Por este motivo, existe la ley de Acto de Asistencia Médica en Aviación (1998), también conocida como "Ley del buen samaritano", que protege al personal sanitario de posibles demandas, salvo en caso de negligencia grave. Todo acto médico llevado a cabo debe ser registrado mediante un formulario específico, o una hoja de papel en blanco si no lo hay, y guardarnos una copia.

Como veis, nunca se está tan solo ni se tienen tan pocos medios como parece, y el conocer la situación de antemano ayuda mucho.

Fuentes:  
- Chandra A, Conry S. In-flight Medical Emergencies. West J Emerg Med. 2013 Sep; 14(5): 499–504. 
- Peterson D et al. Outcomes of Medical Emergencies on Commercial Airline Flights. N Engl J Med 2013; 368:2075-2083
 

3 sept. 2017

Inyecciones. Cómo, dónde y por qué...

Las inyecciones son uno de los procedimientos menores a los que casi toda la población se somete a lo largo de su vida. Muchas veces, los médicos lo banalizamos tanto que, de hecho, es un tema que casi ni se habla durante la carrera. Se nos explica cómo se hace y ya está. Y yo muchas veces me ha preguntado por qué no todas las inyecciones son iguales o por qué no pinchamos todo el mismo sitio del cuerpo.

¿Qué tipos de inyecciones hay?

Pues dependiendo de la profundidad en que se aplican: intradérmicas, subcutáneas o intramusculares. Vale, esto lo conoce todo el mundo, no hace falta un título de 6 años... Pero, ¿de qué depende que te inyecten una substancia más o menos profunda?
  • Las inyecciones intradérmicas introducen la substancia deseada a nivel de la epidermis, por lo que la cantidad que se puede inyectar solo es de 1 a 3 ml. Además, es la que presenta una absorción más lenta. Generalmente, esta vía no se usa para administrar medicamentos, sino que se utiliza con el fin de observar si desencadena una respuesta inflamatoria local, como por ejemplo el Test de Mantoux (la prueba de la tuberculina) o las pruebas de alergia, donde no nos interesa que haya una respuesta sistémica.
  • La vía subcutánea también permite inyectar solamente una cantidad pequeña de substancia (1 a 3 ml), pero la velocidad de absorción es más rápida que en la vía intradérmica. Algunos ejemplos conocidos son la insulina o la heparina.
  • La vía intramuscular la usamos para aquellas substancias que requieren cantidades mayores, hasta 10 ml, o que precisen una absorción rápida. Muchas vacunas requieren esta vía por su cantidad, aunque no todas. La triple vírica, la polio inactivada y la varicela se pueden administrar por vía subcutánea. En cuanto a la rapidez, es la vía perfecta para la adrenalina en caso de shock anafiláctico.
 

Y en el caso de la vía intramuscular, ¿por qué algunas se colocan en el brazo y otras en la nalga?

La elección del lugar de punción no es en ningún caso un capricho sanitario. A la hora de elegir el lugar de punción tenemos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad y características del medicamento a inyectar. 

El glúteo es la zona que más medicamento admite en el adulto, así que es perfecta para cantidades altas. Además si se trata de una inyección dolorosa, como es el caso de la penicilina, que cristaliza tras la administración, la gente suele tolerarla mejor en la nalga. Lo que deberíamos evitar es colocarlas en bipedestación, que es algo bastante común, ya que el músculo se encuentra contraído.

En el caso de los niños menores de 3 años, la zona ideal es la región externa del muslo, puesto que es la zona muscular más desarrollada a esa edad.

En el brazo, el deltoides nos admite hasta 3 ml. La única ventaja es que es una zona muy accesible y los pacientes la suelen preferir a la zona glútea, supongo que por pudor.


Espero que el repaso sea útil, y buen fin de vacaciones... a los que las hayáis tenido.

24 ago. 2017

¿Qué es eso? La neurodermatitis

Hoy estamos ante una de las lesiones cutáneas que más picor produce. Se caracteriza principalmente porque la piel afectada se vuelve gruesa y se descama con facilidad, de manera que se observan una especie de "pielecillas" que se desprenden con el rascado. 

Fuente: www.health.com

Estamos hablando de la neurodermatitis, también conocida como liquen crónico. Esta complicación cutánea es lo que llamaríamos el círculo vicioso del rascado-picor (o "no te rasques que es peor"). Las causas que lo inician pueden ser cualquier cosa que provoque picor: hongos, calor, irritación, estrés, etc. Lo que nos lleva a la segunda parte del problema. El rascado persistente provoca una reacción de defensa en nuestra piel, ya que al final el rascarse es una agresión en sí, y la reacción consiste en engrosarse formando una placa con escamas. Esta lesión puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, cuero cabelludo, cuello, antebrazos o piernas, o incluso en los genitales.

Respecto al tratamiento, deciros que es fácil y complicado a la vez, ya que lo principal es que hay que dejarse de rascar. Normalmente, ponemos corticoides tópicos para aliviar el picor y mejorar el engrosamiento de la piel y algún antihistamínico con efecto sedante por la noche (sobre todo para evitar el rascado nocturno). Pero si el paciente no se convence de que debe de dejar de rascarse, no hay tratamiento con valga.

11 ago. 2017

El hombre herido

Algunos lectores reconocerán la imagen del arte que hoy vamos a explicar, y si no es esta, puede ser que hayan visto alguna de las múltiples variantes que hay de este mismo dibujo. Es posible que alguno lo hayáis visto si sois fans de Hannibal Lecter, ya que se han hecho múltiples referencias al "hombre herido" tanto en el libro "El dragón rojo" como en la serie "Hannibal", que recomiendo encarecidamante.

Fuente: Wikipedia
Aunque a día de hoy nos parezca grotesca, este tipo de imágenes eran las que utilizaban los médicos y barberos cirujanos en la Edad Media para estudiar los diferentes tipos de heridas que podía sufrir una persona, así como la manera de curarlas. Se trata de esquemas bastante completos y con variadas lesiones según el dibujo. A simple vista podría parecer que solo hay heridas de guerra, pero si se estudia meticulosamente la imagen, también se aprecian lesiones infecciosas (como en el muslo derecho del dibujo) o incluso accidentes cotidianos (en la que yo os presento, el pobre sujeto es tan desgraciado que hasta se ha clavado una ramita en el pie derecho).

La primera de estas laminillas apareció por primera vez impresa en el Fasciculus Medicinae, publicado en Venecia en 1491, un conjunto de tratados médicos que abarcaban la uroscopia, la astrología, sangrías, tratamientos de heridas y de plagas, disección anatómica y ginecología. De hecho, este recopilatorio es famoso por ser la primera obra médica ilustrada en ser impresa, y entre las ilustraciones destacan un gráfico de la orina, un diagrama de las venas para realizar las sangrías, una mujer embarazada, el hombre herido, un hombre enfermo y un hombre del zodiaco. En un principio se creyó que el autor era un médico alemán llamado Johannes de Ketham, pero éste sólo fue propietario de uno los dos manuscritos que aún se conservan, por lo que se desconoce la autoría.

Y hablando de ginecología, también había la versión femenina del dibujo, "la mujer enferma", donde se explicaba de manera muy rudimentaria la anatomía femenina, así como el proceso del embarazo. Como podéis ver, la anatomía no era el fuerte de la Edad Medía, ya que en muchos sitios la disección de cadáveres estaba prohibida y había que echarle imaginación a través de las descripciones de tratados antiguos. 


Por si os interesa, dejo aquí un enlace donde se pueden consultar y ampliar los dibujos originales del Fasciculus Medicinae: http://blog.wellcomelibrary.org/2016/08/wound-man-part-1-origins/

¡Disfrutad de las vistas!
 

4 ago. 2017

La cera de los oídos

Todos los oídos tienen cera, algunos más que otros, claro está. Aunque a la mayoría la cera no nos causa ninguna incomodidad, pero algunas personas es un verdadero problema, sobre todo por los tapones que se pueden generar. Así que para no perder la costumbre de hablar de cosas no muy agradables a la par que fascinantes, hoy hablaremos del cerumen.

Partes del oído
Fuente: http://comofuncionaque.com
El cerumen se fabrica en el conducto auditivo externo, la zona que va desde el pabellón auricular y el tímpano. Se compone de una mezcla de secreciones producidas por las glándulas sebáceas y por las glándulas sudoríparas, entre las que destaca el colesterol, además de otros lípidos. Como ya sabréis, la función básica de esta sustancia es proteger y limpiar el canal auditivo externo, ya que este es el que se encuentra en contacto con el exterior, de modo que cuando sale hacía fuera, lo que encontramos es que, además de lo anteriormente descrito, también se van a mezclar células muertas, bacterias, polvo y cualquier cosa que se nos haya metido por ahí. Así mismo, se ha visto que posee propiedades antimicrobianas, tanto por tener incluidos anticuerpos, como por su pH relativamente bajo, de 6'1 aproximadamente.

¿Y cómo es que la cera sale hacia fuera? La limpieza del canal auditivo ocurre como consecuencia de un proceso similar al de una cinta transportadora. Las células epiteliales que se forman en el tímpano emigran hacia fuera a través del conducto auditivo, y en su transporte arrastran el cerumen hacia el exterior. Además, el movimiento del maxilar ayuda a este proceso, ya que desprende el material que pueda quedar incrustado en las paredes. 

De todos modos, la composición del cerumen es muy variable, por lo que se pueden diferenciar dos tipos claramente diferenciados: el tipo húmedo y el tipo seco. En este caso, el tipo de cera que tenemos viene determinado por un solo gen, el ABCC11, que se rige por una herencia monogénica y con carácter dominante (como la de los guisantes de Mendel). El tipo húmedo corresponde al alelo dominante y, por ello, es el más extendido entre la población, que se encuentra en la población caucásica y africana. Mientras que el alelo recesivo da lugar a un tipo de cera más seco y oscura, que es más frecuente en la población asiática y en los nativos americanos. Tales son las diferencias, que los antropólogos han sido este rasgo para rastrear migraciones, como las de los esquimales. 

Los tapones de los oídos y los bastoncillos

Fuente: http://www.drmoina.com.ar

Esto que veis a la izquierda es un tapón de cera tal y como se ve con un otoscopio. El trayecto del conducto auditivo externo no es recto (como se muestra en la mayoría de esquemas), sino que se estrecha en su trayecto medio, de manera que dibuja una forma «en reloj de arena». Esta especial morfología, que protege al tímpano de agresiones directas, a la vez favorece que cualquier cuerpo extraño o que los tapones de cerumen queden con frecuencia enclavados. Tener cera acumulada no es un signo de higiene deficiente, si no de que el cuerpo fabrica mayor cantidad o que nos cuesta más expulsarla y tiende a quedar en el conducto auditivo. La práctica habitual de sacarla mediante bastoncillos de algodón fomenta el enclavaje del cerumen impidiendo su eliminación natural, siendo una de las causas más comunes de la formación de tapones.

Una vez formados los tapones de cera debe sacarlos un profesional sanitario. En muchos casos se recomienda primero reblandecerlos unos días con algún preparado, como el agua oxigenada, por ejemplo. Aunque hoy en día está en entredicho que esto sirva para algo. Una vez reblandecido, se puede extraer con una irrigación o con pinzas. Lo más importante es saber que si hay un antecedente de perforación timpánica es peligroso meter líquidos en el conducto auditivo.

Frikidato:

- Así como para saber la edad de los árboles contamos sus anillos concéntricos, en las ballenas hay una determinada producción anual de cerumen que en estos animales se acumula formando capas y ayuda a determinar la edad del cetáceo.


Fuentes:

21 jul. 2017

Sin reglas y a lo loco

Las alteraciones de la menstruación son una de las principales quejas médicas de las mujeres jóvenes en todo el mundo, principalmente la dismenorrea, que es como se llama al dolor menstrual, que es una causa muy común de pérdida de días de trabajo o de clase y que, en algunas ocasiones, causa una gran distorsión de la vida cotidiana. Y es que no existe una patología que afecte a tantas personas y de manera tan cíclica y que esté tan poco priorizada en la sociedad.

Pero, ¿qué es la regla?
Fuente: http://respuestas.tips
Para entender correctamente el concepto de regla, hace falta echar un vistazo al órgano que la produce, el útero, que está formado por tres partes principalmente: el endometrio (la mucosa que lo tapiza por dentro), el miometrio (la capa muscular) y el perimetrio (una capa fina que lo envuelve exteriormente).

En este caso, la que más nos interesa es el endometrio. Durante el ciclo menstrual, que se empieza a contar desde el primer día que aparece la regla, el endometrio cambia según los niveles de las hormonas sexuales. Durante la fase proliferativa, del día 4 al 14, el endometrio crece como consecuencia de la secreción de estrógeno secretado por los ovarios. Esta fase concluye con la ovulación. Tras ella, viene la fase secretora, del día 14 al 28, cuando el endometrio "madura" bajo la influencia de la progesterona, que es la hormona más importante en esta fase, secretada por el cuerpo lúteo (el envoltorio que queda el ovario del óvulo que se ha expulsado), siendo éste el período de mayor recepción para un futuro embrión. Si no hay embarazo, el cuerpo lúteo degenera, con la correspondiente disminución de progesterona y las capas de mucosa que se han desarrollado durante el ciclo mueren por necrosis. La menstruación es el resultado final de este desprendimiento del endometrio. Aquí abajo os dejo un esquema bastante claro del rollo que os acabo de pegar.


Fuente: https://ptvsaavedra.wordpress.com

Cuando se toman anticonceptivos hormonales, se produce un efecto similar. Solo que debido a las diferentes concentraciones hormonales y al hecho de que la mayoría de anticonceptivos aportan progesterona durante todo el ciclo, el endometrio crece de una manera más reducida y controlada, motivo por el que el sangrado menstrual suele ser mucho menor con los anticonceptivos hormonales. Como muchas mujeres ya saben, lo que provoca el sangrado menstrual es la interrupción de la toma de pastillas durante la "semana de descanso"; de manera que si no se realiza esta interrupción y se enlazan diferentes blisters de medicación, la regla no aparece. Lo que nos lleva a la siguiente pregunta, que ha sido tema de debate intenso en los últimos años, ¿podemos prescindir de las reglas?, y si es así, ¿es malo no tener la regla?

En el año 2003, se aprobó la primera pauta continua, con la que se conseguía tener solo 4 sangrados/año. Constaba de 84 comprimidos activos que contenían levonorgestrel (un derivado de la progesterona) y etinilestradiol (derivado estrogénico) y 7 comprimidos libres de hormonas (para la semana de descanso). A este tipo de ciclo se le llamó prolongado programado. En el 2007 se aprueba otro con la misma dosis en las 84 pastillas activas, pero con los 7 días conteniendo 10 µg de etinilestradiol. En este caso, no hay semana de descanso como tal, por lo que no hay sangrado, y por eso a esta pauta se le denominó ciclo continuado.
Lo que se busca con esta disminución de sangrados es fundamentalmente mejorar la calidad de vida de la mujer, ya que no solo se reduce el coste en material higiénico, sino que se atenúa la aparición de los síntomas premenstruales o menstruales. Ya que si bien las pautas anticonceptivas tradicionales mejoras los síntomas, estos pueden aparecer en mayor o menor medida en los días de descanso.

¿Es malo no tener la regla?

Es una creencia muy común pensar que la menstruación es necesaria para depurar esa sangre o el endometrio que se crea y que retenerlo dentro con métodos anticonceptivos puede generar problemas. Para evaluar esta posibilidad se hizo un seguimiento del endometrio, ecográficamente y con toma de biopsia en pacientes que utilizaron durante un año la pauta continuada, no observándose signos de malignización en el endometrio. De hecho, sabemos que la progesterona es un protector frente al cáncer de endometrio.

Respecto al perfil metabólico es similar al que se produce con las pautas combinadas normales, tanto en los niveles de carbohidratos, como en los factores de coagulación, no observándose un incremento de trombosis venosa. La eficacia anticonceptiva es similar a la pauta convencional con un porcentaje de fallos del 0.3% con uso perfecto y del 9% en su uso típico. Los regímenes continuos pueden mejorar la adherencia de las pacientes al existir menos probabilidad de descuido, que se suele producir más a menudo en la semana de descanso. Además tampoco se han visto problemas con el tema de fertilidad, el 57% de las pacientes quedaron gestantes a los 3 meses tras dejarlos y el 81% al año.

¿Tienen alguna pega? Pues como todo en esta vida, sí. Aunque se disminuye con la pauta continuada el número de sangrados programados de 13 a 4/año, su gran problema es el manchado intermenstrual, que aparece sobre todo en los primeros ciclos, aunque hacia el final del primer año se suele solucionar. 

Para quien se lo esté preguntando, no me paga ninguna farmacéutica por dar esta información (si os fijáis he omitido las marcas de los anticonceptivos en cuestión). Simplemente, quiero aportar mis conocimientos sobre un tema que afecta a muchas mujeres y por el que algunas preferirían despedirse de sus reglas, pero que por miedo a consecuencias que oyen por ahí no dan el paso. Muchas otras mujeres preferirán seguir con sus ciclos mensuales, porque consideran que es lo natural, porque para ellas tener la regla es un signo de salud o porque la idea de que no les baje la regla no les ofrece suficiente tranquilidad respecto a un posible embarazo (aunque no lo estén). Todas las opciones son buenas y válidas si las escogemos con conocimiento de causa. 
 
Respecto a la regla como signo de salud, en este artículo he defendido la ausencia de menstruación (amenorrea) cuando es secundaria a la toma de anticonceptivos, ya que lo estamos provocando artificialmente. Obviamente, cuando se está en edad fértil y la regla desaparece o aparecen desajustes menstruales, hay que consultar a un especialista.

12 jul. 2017

¿Qué pasó con el aceite de colza?

En España nombrar el aceite de colza es casi como hablar de venenos. Aunque muchos ni tengamos memoria de los sucesos ocurridos en 1981 a causa de una partida de aceite en mal estado, lo cierto es que la mala fama que adquirió este producto lo hizo desaparecer de nuestras cocinas de una manera rotunda. 

Para los que apenas recordéis lo sucedido, un breve apunte. El síndrome del aceite tóxico (SAT) fue una intoxicación masiva sufrida en España en la primavera de 1981. El primer caso apareció el 1 de mayo de ese año y el 10 de junio se descubrió el motivo que los causaba. Mientras tanto la intoxicación afectó a más de 20000 personas, ocasionando la muerte de unas 1100 personas. 

Las víctimas pasaban por tres fases bien diferenciadas:
- Una fase aguda que debutaba con una neumonía de tipo atípica (es decir, que afecta al tejido intersticial, el que forma el sostén de los tejidos) y un aumento de los eosinófilos en sangre. 
- Una fase intermedia con tromboembolismo e hipertensión pulmonar, así como cefaleas y dolores musculares intensos. 
- Finalmente, una fase crónica con afectación hepática, esclerodermia (un endurecimiento anormal de la piel, que también puede afectar otros órganos) y neuropatía (afectación nerviosa).

¿De dónde viene el aceite de colza?

 Brassica napus (wikipedia. es)
El aceite de colza es el extraído de la semilla de la Brassica, usado sobre todo en  países europeos, como Alemania, es el principal aceite de uso alimentario utilizado para la cocina y la fabricación de comida, y el tercer aceite más usado a nivel mundial. Se trata de un aceite vegetal rico en ácidos grasos de la familia omega 3, en concreto del ácido esencial alfa-linolénico o ALA. De hecho es el aceite vegetal de consumo humano con más omega 3. Posee una alta proporción de ácido oleico (un poco por debajo del aceite de oliva) y también en vitamina E y K, además de ser bajo en ácidos grasos saturados.

Entonces, si es un buen aceite, ¿qué sucedió en España?

Los responsables fueron la empresa aceitera RAPSA de San Sebastián, que importó desde Francia en aquella época grandes cantidades de aceite de colza desnaturalizado para usos industriales. La importación de aceite de colza para consumo humano estaba prohibida con el objeto de proteger la industria aceitera nacional. Desde finales de 1980 se demostró la venta de aceite de colza desnaturalizado por por parte de esta empresa a algunas refinerías con el objeto de eliminar anilinas y destinarlo a la venta para consumo humano. De hecho alguna de las refinerías, además, mezcló el aceite de colza desnaturalizado y refinado con otros aceites vegetales y animales, y en ocasiones con betacaroteno y clorofila con el objeto de asemejar el producto a los aceites de oliva de más alto precio. Consecuentemente se condenó a los aceiteros responsables de la manipulación del aceite de colza desnaturalizado y de su desvío al consumo humano como autores de un delito contra la salud pública, delito de imprudencia temeraria y profesional y delito de estafa, entre otros.

Actualmente todavía se desconoce el agente etiológico concreto que dio lugar al síndrome del aceite tóxico (SAT). No obstante, todas las personas afectadas estuvieron expuestas al aceite de colza adulterado inmediatamente antes de contraer la enfermedad, lo que conduce a pensar que fueron algunas sustancias en él lo que habría producido el cuadro.

Los primeros dos estudios realizados sobre este aceite permitieron establecer una relación entre la presencia de anilidas de ácidos grasos, sobre todo anilidas del ácido oleico u oleanilidas (OAA), y el mayor riesgo de sufrir SAT. En estudios posteriores, se identificó una familia de compuestos: los ésteres dioleílicos de 3-(N-fenilamino)-1,2-propanodiol (PAP), y en concreto un miembro de esta familia el 1,2-dioleiléster del PAP (OOPAP), como más estrechamente relacionado con la aparición de SAT. Se considera un marcador más importante que las OAA, ya que el riesgo relativo aproximado referido a la exposición del OOPAP es mayor que el de las OAA.

La toxicidad de los ésteres de PAP se debería a su similitud estructural con la estructura de los fosfoglicéridos, que son los principales componentes de las membranas celulares. Sin embargo, todavía no se conoce si el OOPAP fue el causante principal o fue otro éster o una combinación de varios agentes. Debido a que no se ha encontrado exactamente la molécula responsable del SAT, hay quien ha alegado que no fue el aceite de colza adulterado la causa, sino que se trata de una cortina de humo para tapar el verdadero problema. No digo que será cierto, pero eso mejor se lo dejo a Cuarto Milenio...

Fuentes:  
- Tabuenca, JM. Toxic-allergic syndrome caused by ingestion of rapeseed oil denatured with aniline. Lancet, 2 (1981), pp. 567-568.
- Rodríguez Carnero, P et al. El síndrome del aceite tóxico: 30 años después. Rev Esp Med Legal 2011; 37:155-61.
  

29 jun. 2017

¿Por qué tengo que quitarme los piercing si me van a operar?

Una de las recomendaciones obligadas que damos a los pacientes antes de entrar a quirófano es la de quitarse todos los piercings que lleve en el cuerpo. En algunos casos, esto se convierte en un verdadero problema, pues no todos los pendientes se sacan igual de fácil. Vamos a hablar de por qué es tan importante y si la recomendación se puede obviar en algunos casos. 

El culpable de todo esto, como algunos ya habréis deducido, es el bisturí eléctrico. La electrocirugía es la aplicación de electricidad sobre un tejido biológico para obtener un efecto clínico deseado, ya sea cortar o coagular. Entre sus ventajas destacan el menor sangrado, que conlleva un menor tiempo quirúrgico, y la garantía de una buena asepsia. Para ello, utilizamos corriente alterna de alta frecuencia a diferentes voltajes, de 200-10000 V, según el efecto que queramos causar.

La corriente eléctrica causa dos tipos de efecto sobre el tejido: el efecto electrolítico, por el que la corriente causa en el tejido biológico el desplazamiento de iones. Si usamos corriente continua, los iones positivos (cationes) se desplazarían hacia el polo negativo y los iones negativos (aniones) hacia el polo positivo. Este desplazamiento causaría daños en el tejido. Sin embargo, la corriente alterna permite una oscilación o cambio permanente de la dirección del movimiento de los iones, evitando el daño del tejido. Por eso siempre usamos corriente alterna. En segundo lugar, tenemos el efecto farádico, que se produce por estimulación de estructuras musculares o nerviosas por energía alterna de baja o media frecuencia, pudiendo producir extrasístoles, fibrilación ventricular, tetania e incluso la muerte; dicho efecto tiene su máxima repercusión con corrientes de 100 Hz. El efecto farádico disminuye conforme aumentamos la frecuencia y cesa con corrientes con frecuencias superiores a 100.000 Hz o 100 KHz. En la corriente doméstica, la corriente alterna es de baja frecuencia (60 Hz), energía que puede causar electrocución. Para evitarlo, en electrocirugía se emplea corriente alterna con frecuencias superiores a 300 - 400 KHz.

Un circuito completo de una unidad de electrocirugía está compuesto por:
- El generador de corriente eléctrica.
- Un electrodo activo, que concentra la energía en el punto de contacto, es decir, el bisturí.
- El paciente.
- Un electrodo neutro de retorno o dispersión, que permite el cierre del circuito con el generador. 

Dependiendo del tipo de circuito, puede producir dos tipos de energía:
Hablamos de Energía monopolar cuando la corriente fluye desde el bisturí a un electrodo de retorno de gran superficie (placa) colocado sobre el cuerpo del paciente, de manera que el cuerpo del paciente forma parte del circuito eléctrico. En este caso, es importante colocar bien la placa de retorno para evitar quemaduras. 


Fuente: http://www.pardell.es

En la Energía bipolar, en cambio, la electricidad fluye a través del tejido situado entre dos electrodos de igual tamaño enfrentados entre sí, a modo de pinzas, es la más segura al evitar posibles quemaduras al paciente, por no formar éste parte del circuito eléctrico.

Fuente: http://www.pardell.es

Una vez explicado todo este rollo sobre la electricidad, podemos entender qué riesgos asocia llevar objeto metálico durante una intervención. El riesgo principal son las lesiones térmicas accidentales, que se producen por derivación de la corriente debido a que ésta encuentra una salida directa del paciente a través de tomas de tierra distintas al electrodo de retorno, en este caso, el piercing.

Si vamos a usar el bisturí bipolar no tendremos ningún problema en general, ya que la energía realiza un recorrido muy corto, aunque debo deciros que hay muy pocos bisturíes de este tipo, generalmente los que se usan en neurocirugía, que son muy pequeños y finos, muy incómodos para las grandes cirugías, como las abdominales, por ejemplo.

Con el bisturí monopolar, el más frecuente, hay que tener cuidado, lo ideal es retirar el piercing, pero si eso no es posible, hay que intentar que la energía liberada por el bisturí haga el trayecto más corto posible y lo más alejado posible del piercing. Esto depende de dónde se localiza la zona de intervención y dónde coloquemos el electrodo de retorno. Por esto, es importante colocar el electrodo de retorno cerca de la zona de trabajo y alejado del piercing.

Espero que, más o menos, se haya entendido cómo funciona el bisturí eléctrico. Esta explicación se puede extender a los marcapasos, no tanto por el riesgo de lesión térmica, como por el hecho de que el arco eléctrico puede alterar la función del marcapasos, por lo que conviene reprogramarlo o evitar trabajar en la zona cercana.

Fuentes:
- Fernández Parra J. Electrocirugía, selladores de vasos y energía ultrasónica. Actualización Obstetricia y Ginecología 2006. Depósito Legal GR-2176-07. ISBN 978-84-690-8792-3.
- Brill AI. Energy systems for operative laparoscopy. In J Am Assoc Gynecol Laparoscopy 1998; 5 (4): 335-34.

21 jun. 2017

Mitos médicos: Soy alérgico al marisco y mi médico me ha dicho que también al contraste yodado

Esto es algo que me contó un profesor de radiología durante la carrera: "Antes de pedir una prueba con contraste yodado a un paciente, asegúrense de que no es alérgico. Una buena manera es preguntar si tiene alergia al marisco, ya que este es muy rico en yodo...". Juro que es real y que eso consta en mis apuntes. Pues bien, se trata de un mito muy extendido entre la profesión médica.

El yodo es un elemento esencial, entre otras cosas, para la producción de la hormona tiroidea y algunos aminoácidos, por lo que es imposible que podamos sobrevivir sin él. La estructura del yodo es bastante simple y por sí sola no tiene capacidad de provocar una reacción alérgica. Para entender esta afirmación, debemos saber que, salvo excepciones muy especiales, las reacciones alérgicas solo pueden ser provocadas por moléculas que contengan proteínas, ya que solamente estas son capaces de ser reconocidas por los antígenos de nuestro cuerpo, que son los receptores que captan moléculas ajenas a nuestro organismo, para protegernos de amenazas externas. Por ello, cuando alguien sea alérgico a los contrastes yodados o a los antisépticos con yodo, no es el yodo el responsable de la alergia.

Los contrastes yodados son derivados del ácido benzoico, con una pequeña cantidad de yodo libre, que resaltan diferentes órganos para facilitar el estudio radiológico. No conocemos muy bien el mecanismo por el que los contrastes yodados provocan reacciones alérgicas. De hecho, se trata de un tipo de reacciones que no precisan de la formación de anticuerpos específicos, por lo que no pueden ser detectados en las pruebas clásicas de alergia, sino que la reacción se desencadena por mecanismos inmunológicos inespecíficos, por lo que no debería considerarse una reacción alérgica verdadera, aunque los síntomas sean muy similares a los de las alergias.

Cuando un individuo tiene alergia al marisco, esta se debe generalmente a una proteína muy similar nuestra tropomiosina (una proteína muscular), presente en los crustáceos. Una primera exposición al marisco hace que se generen anticuerpos IgE, los responsables de la mayoría de las reacciones alérgicas. De manera que, si se vuelve a consumir marisco, los anticuerpos provocarán una reacción en cadena que acabará con los síntomas más o menos graves de la reacción alérgica.

Para acabar, tenemos los antisépticos que contienen yodo, como el Betadine o la Povidona. En estos casos, apenas hay descritas reacciones alérgicas, sino más bien irritación cutánea o dermatitis por contacto, y en cualquier caso, y como ya hemos explicado antes el pobre yodo no tiene nada que ver.

¿Y puede haber reacciones cruzadas entonces entre estos diferentes elementos? Pues no exactamente. Lo que puede suceder es que una persona que tiene alergia a una cosa, tiene más probabilidades de tenerla a otras cosas. El riesgo relativo* de que un paciente con alergia al marisco haga una reacción al contraste es de 3.0, comparado con un 2'9 en la gente que es alérgica al huevo, la leche o al chocolate, por ejemplo.

* Riesgo relativo: cociente entre el riesgo en el grupo con el factor a estudiar y el riesgo en el grupo de referencia (que no tiene el factor estudiado).


Fuentes: 
- Schabelman E, Witting M. The relationship of radiocontrast, iodine, and seafood allergies: a medical myth exposed. J Emerg Med. 2010; 39: 701–707.
- Shehadi, WH. Adverse reactions to intravascularly administered contrast media. AJR. 1975;24: 145-152.
- Stejkal V, Nilson R, Grepe A. Immunologic basis for adverse reactions to radiographic contrast media. Acta Radial. 1990; 31:605-612.

13 jun. 2017

¿Por qué los colonos españoles infectaron a los nativos americanos y no fue al revés?

¡Hola de nuevo! Después de mucho tiempo, retomo el blog y espero que sea de manera más regular que la última vez. Hoy os traigo un tema que tiene más que ver con la historia y la antropología que con la medicina quizás, pero que creo que os puede gustar. 

Como bien os habrán explicado en alguna clase de historia, hubo varios factores que influyeron en la conquista de América Latina por parte de las expediciones españolas y portuguesas en el siglo XVI, especialmente la desventaja desde el punto de vista de la tecnología bélica. Los europeos conocían la fundición, la pólvora y contaban con caballos, y eso desequilibró la balanza a su favor de manera decisiva. Pero hay otro punto que se explica muy de pasada y es el desastre epidemiológico provocado por las diferentes enfermedades que los europeos llevaron a América, entre ellas, la gripe, la tuberculosis o la viruela. Y yo siempre me había preguntado, ¿y por qué no fue al revés? ¿por qué los europeos no sucumbieron ante las enfermedades infecciosas de los nativos americanos?

Pizarro Seizing the Inca of Peru (John Everett Millais, 1845)

Para entenderlo, debemos echar muy atrás la mirada y hablar sobre los inicios de la ganadería y la domesticación de mamíferos. A pesar de la gran diversidad de fauna que existe en la Tierra, solamente hemos podido domesticar a unas pocas especies, entendiendo que eso significa someter a una especie en cautividad y lograr que se reproduzca en estas condiciones. De hecho, en los orígenes de la ganadería hay solo catorce grandes mamíferos domesticables que cobran vital importancia: el cerdo, la vaca, la oveja, la cabra, el asno, el caballo, el dromedario, el camello, el búfalo, el banteng (una especie de vaca asiática), el reno, la llama y la alpaca. Se destacan estas especies porque son hervíboros de más de 45 kilos y eran los que, por su productividad, más ayudaron al desarrollo de la civilización. Otros animales de características similares, como las cebras o los antílopes, sufren mucho estrés en cautividad, por lo que no eran aptos para ser domesticados.

En el caso de Europa, o más bien deberíamos hablar de Eurasia, pongamos en 8500 a.C., doce de los catorce grandes mamíferos domesticados, es decir, todos excepto la llama y la alpaca, estaban presentes. Mientras que en América, si bien sabemos por fósiles que algunos de estos grandes mamíferos existieron también, lo cierto es que debido a extinciones masivas previas, los pueblos nativos americanos solo contaban con una escasa cantidad de animales domésticos: perros, pavos, llamas y alpacas. 
 
Hasta aquí muy bien la lección sobre los orígenes de la ganadería, pero aquí hemos venido a hablar de Medicina, y de Medicina no se está hablando... Pues bien, ahora viene el concepto de zoonosis. La zoonosis es cualquier enfermedad que se transmite de forma natural de los animales vertebrados al hombre, y viceversa. La convivencia estrecha con el ganado dio lugar, en las sociedades ganaderas, a la exposición a gérmenes de origen animal, y la mayor densidad demográfica produjo que estos gérmenes pudieran atacar a poblaciones humanas ocasionalmente, incluso adquiriendo el carácter de epidemias, y con el tiempo, las sociedades llegaron a inmunizarse relativamente contra esos gérmenes. Las bóvidos nos dejaron regalos como la tuberculosis, el sarampión y la viruela; los cerdos, la gripe y la tos ferina; las cabras, la brucelosis. Un festival, vamos...

Los americanos no tuvieron tantas amenazas infecciosas, ya que carecían de bóvidos y cerdos, que son los mamíferos que más zoonosis nos han transmitido, pero además las llamas y las alpacas son animales que necesitan unas condiciones especiales para su cría, viviendo en pequeños rebaños en la montaña, de modo que no vivían en un contacto íntimo con la población, como sí sucedía en Europa, donde en la mayoría de las ocasiones las casetas del ganado estaban anexas a las viviendas. 

 Fuente:
- Jared Diamond. Armas, gérmenes y acero: breve historia de la humanidad en los últimos trece mil años. Debate Editorial, 2006.