La vacuna del tétanos... Menudo lío...

Creo que pocas vacunas generan tantas dudas sobre su administración como la antitetánica. El hecho de que haya que colocar dosis de recuerdo a lo largo de la vida y la administración en caso de riesgo de contagio son las responsables de la confusión generalizada entre la población, y en parte del personal sanitario también (para que vamos a engañarnos). Un repaso nunca viene mal, así que haya vamos.

Variantes de la vacuna

Para empezar, la vacuna del tétanos se encuentra de diferentes combinaciones:

- Monovalente: toxoide tetánico aislado (TT). Este es un compuesto proteico obtenido a partir de la toxina tetánica, modificado con calor y formol.

- Bivalente: combina toxoide tetánico con toxoide diftérico. Se puede administrar como la forma difteria-tétanos (DT) o tétanos difteria tipo adulto (Td).
- Trivalente o DPT: combina toxoide tetánico, diftérico y la vacuna contra Bordetella pertussis, el agente que causa la tos ferina. 

¿Cómo se coloca la vacuna antitetánica?

Las diferentes opciones se modifican en el sentido de que 5 dosis en total, administradas a lo largo de la vida, son suficientes.

La antitetánica es una vacuna obligatoria dentro del calendario de vacunación, que se administra a los 0, 1 y 12 meses de vida. Estas tres dosis inmunizan al 99% de sus receptores. La siguiente dosis de recuerdo se coloca a los 11-12 años de vida y protege durante un mínimo de 10 años a prácticamente el 100% de los vacunados. La segunda revacunación protege durante un mínimo de 20 años. Aunque como tal, no existen intervalos máximos entre dosis, por lo que se debe contabilizar toda vacuna antitetánica administrada y nunca reiniciar la vacunación por muchos años que hayan pasada desde la última dosis.

¿Y si tengo una herida que pueda contagiar el tétanos?

Lo primero es tener claro qué tipo de heridas pueden producir una infección por tétanos. Consideramos heridas tetanígenas las siguientes: heridas o quemaduras con mucho tejido necrótico, heridas punzantes (sobre todo cuando ha habido contacto con el suelo), heridas con cuerpo extraño en su interior, fracturas abiertas, mordeduras, congelación y heridas que deben ser suturadas y que, por algún motivo, la sutura se retrasa más de 6 horas.

Una vez que nos encontremos ante una herida como las descritas previamente, debemos conocer el estado de vacunación del herido y si la herida está limpia o sucia:

- Si la persona ha recibido 5 dosis o más: No es necesario colocar otra dosis, salvo que hayan pasado 10 años desde la última dosis administrada.

- Si se han recibido 3 o 4 dosis: No poner si la herida es limpia, salvo si hace más de 10 años desde la última dosis. Tampoco poner si la herida es tetanígena, salvo si hace más de 5 años desde la última dosis

- Si se han colocado <3 dosis o se desconoce la vacunación: Se debe completar vacunación (tanto si la herida es limpia o tetanígena). También se debe poner inmunoglobulina antitetánica en caso de herida tetanígena.

Seguramente, volverán a modificar la pauta, pues ya lo han hecho antes, pero de momento esta es la chuleta vigente.

Fuentes:

1. Vacunación en Adultos Recomendaciones. Vacunas de difteria y tétanos. Grupo de trabajo para la actualización del capítulo sobre vacuna de tétanos y difteria del documento “Vacunación en adultos”. Actualización 2009. Ministerio de Sanidad y Consumo.

Inyecciones. Cómo, dónde y por qué...

Las inyecciones son uno de los procedimientos menores a los que casi toda la población se somete a lo largo de su vida. Muchas veces, los médicos lo banalizamos tanto que, de hecho, es un tema que casi ni se habla durante la carrera. Se nos explica cómo se hace y ya está. Y yo muchas veces me ha preguntado por qué no todas las inyecciones son iguales o por qué no pinchamos todo el mismo sitio del cuerpo.

¿Qué tipos de inyecciones hay?

Pues dependiendo de la profundidad en que se aplican: intradérmicas, subcutáneas o intramusculares. Vale, esto lo conoce todo el mundo, no hace falta un título de 6 años... Pero, ¿de qué depende que te inyecten una substancia más o menos profunda?

• Las inyecciones intradérmicas introducen la substancia deseada a nivel de la epidermis, por lo que la cantidad que se puede inyectar solo es de 1 a 3 ml. Además, es la que presenta una absorción más lenta. Generalmente, esta vía no se usa para administrar medicamentos, sino que se utiliza con el fin de observar si desencadena una respuesta inflamatoria local, como por ejemplo el Test de Mantoux (la prueba de la tuberculina) o las pruebas de alergia, donde no nos interesa que haya una respuesta sistémica.
• La vía subcutánea también permite inyectar solamente una cantidad pequeña de substancia (1 a 3 ml), pero la velocidad de absorción es más rápida que en la vía intradérmica. Algunos ejemplos conocidos son la insulina o la heparina.
• La vía intramuscular la usamos para aquellas substancias que requieren cantidades mayores, hasta 10 ml, o que precisen una absorción rápida. Muchas vacunas requieren esta vía por su cantidad, aunque no todas. La triple vírica, la polio inactivada y la varicela se pueden administrar por vía subcutánea. En cuanto a la rapidez, es la vía perfecta para la adrenalina en caso de shock anafiláctico.

 

Y en el caso de la vía intramuscular, ¿por qué algunas se colocan en el brazo y otras en la nalga?

La elección del lugar de punción no es en ningún caso un capricho sanitario. A la hora de elegir el lugar de punción tenemos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad y características del medicamento a inyectar. 

El glúteo es la zona que más medicamento admite en el adulto, así que es perfecta para cantidades altas. Además si se trata de una inyección dolorosa, como es el caso de la penicilina, que cristaliza tras la administración, la gente suele tolerarla mejor en la nalga. Lo que deberíamos evitar es colocarlas en bipedestación, que es algo bastante común, ya que el músculo se encuentra contraído.

En el caso de los niños menores de 3 años, la zona ideal es la región externa del muslo, puesto que es la zona muscular más desarrollada a esa edad.

En el brazo, el deltoides nos admite hasta 3 ml. La única ventaja es que es una zona muy accesible y los pacientes la suelen preferir a la zona glútea, supongo que por pudor.


Espero que el repaso sea útil, y buen fin de vacaciones... a los que las hayáis tenido.

El problema que impide erradicar la poliomielitis

La semana pasada los medios se hacían eco de la noticia de que en Pakistán habían sido asesinados ocho trabajadores sanitarios que estaban llevando a cabo una campaña de vacunación contra la polio. Este triste suceso nos hace dirigir la atención hacia una enfermedad que, a pesar de poder haber sido erradicada mundialmente hace tiempo, aún hace estragos en algunos países. La campaña de erradicación de la OMS se inició en 1988 y desde entonces la incidencia de esta infección se ha reducido desde 350.000 casos a 650 casos en 2011. La poliomielitis es una infección endémica en 4 países: Nigeria, Pakistán, Afganistán e India, aunque este último país hace más de un año que no ha registrado ningún caso, por lo que está a punto de salir de la lista. 

Hay que remontarse algunos años para entender qué ha impedido que África erradique la polio y que se haya creado un importante reservorio en Nigeria; particularmente son dos hechos los que han fomentado el recelo de la población hacia las campañas de vacunación. En 1996, la empresa farmacéutica Pfizer llevó a cabo en este país unos ensayos clínicos para probar una nueva terapia en niños con meningitis, que resultó en la muerte de algunos de esos chicos sin que las familias hubieran sido informadas del tratamiento que se iba a practicar a sus hijos. Ese hecho llevó a la desconfianza, en general, sobre los productos farmacéuticos, pero hubo otro acontecimiento que hizo que la mala fama se cebara con la vacuna de la polio. En 2003, la OMS diseñó una campaña masiva de erradicación en toda África, que tuvo mucho éxito, excepto en Nigeria. En este caso, no se trató de ningún error médico, sino de logística; en una de las ciudades nigerianas se instaló la campaña en un centro de planificación familiar, de modo que se generó el rumor de que la vacuna de polio servía en realidad para esterilizar a la población, rumor que fue alimentado y magnificado por grupos extremistas. En Pakistán y Afganistán, los grupos talibanes han utilizado rumores muy similares y los conflictos bélicos en estas zonas tampoco fomentan que las ayudas exteriores sean aceptadas. Con estos argumentos no quiero justificar ni dejar de denunciar las muertes de esos trabajadores, pero sí dar a entender que las cosas no son tan simples como se nos explican.

¿Cómo es la vacuna de la poliomielitis?

La poliomielitis es una infección vírica que afecta principalmente al sistema nervioso, provocando parálisis de extremidades, y que se adquiere por vía digestiva (fecal-oral). Actualmente, disponemos de dos vacunas, una que se da por vía oral (Sabin) y otra intramuscular (Salk).

La vacuna Sabin consiste en una dosis de virus vivos atenuados con mutaciones que hacen posible que el virus replique de manera normal en los intestinos, pero no en las neuronas. Pero cuenta con el riesgo de que la atenuación se revierta y se enferme de polio (un efecto muy poco frecuente por otro lado, 1 de cada 750.000 vacunados). La vacuna Salk se compone de virus muertos y se da inyectada. Si bien que el virus esté muerto hace que sea imposible que se pueda generar la enfermedad accidentalmente, este tipo de vacuna es menos efectiva que la Sabin y no genera protección a nivel intestinal, por lo que alguien vacunado puede convertirse en portador y contagiar a personas que no estén vacunadas.

Niño recibiendo la vacuna Sabin (Fuente: http://www.polioeradication.org)

Por estos motivos, en zonas endémicas de polio se administra la vacuna Sabin, puesto que al ser oral (dos gotas) genera menos desconfianza entre la población y también por ser más efectiva que la Salk, aunque requiere más cuidados en su transporte y almacenamiento. En cambio, en los países con la polio erradicada utilizamos la Salk porque al estar muerto el virus no hay riesgo de que se reactive y genere la enfermedad. Hay quien, a raíz de lo que acabo de comentar, podría pensar que es una injusticia que demos la vacuna Sabin a los países pobres, ya que les exponemos al riesgo de que contraigan la enfermedad al vacunarlos, pero pensémoslo bien. En los países con casos de poliomielitis es muchísimo más frecuente que un niño contraiga la enfermedad por contagio natural que por vacunación, de modo que se prefiere usar una vacuna más potente; en los países con la polio erradicada no hay riesgo de infección por vía oral-fecal y por ello preferimos sacrificar algo la potencia de la vacuna y tener una vacuna más segura. De hecho, la OMS está estudiando extender la vacuna de virus muertos a la India, ya que está a punto de convertirse en un país sin polio; y esperemos que esto se cumpla dentro de no muchos años en el resto de países.

Wakefield y la vacuna de la triple vírica

Llevaba unos días dándole vueltas a la idea de escribir sobre este tema, pero me encontré con esta tira en el Student BMJ que lo explica a la perfección. Es un poco larga, pero merece la pena. Gracias, señor Wakefield, por dar al movimiento antivacunación el mayor apoyo que jamas podrían haber soñado. Posiblemente, si usted no hubiera metido las narices en este asunto, hoy en día el sarampión hubiera pasado a ser una enfermedad erradicada.

Apunte: La MMR es la triple vírica (Measles, Mumps and Rubella = sarampión, paperas y rubeola)

¿Qué es eso? La vacuna de la viruela

Seguramente muchos habréis reparado en que la gente mayor de 35 o 40 años tiene una pequeña cicatriz redondeada en uno de los brazos, parecida a esta que os enseño.

 

Esta es la marca que deja la vacuna de la viruela, cuya historia me gustaría repasar hoy.

La viruela era una enfermedad infecciosa grave causada por el virus variola, que durante varios siglos, provocó sucesivas epidemias en la población mundial, con una tasa de mortalidad que llegaba a ser hasta de un 30% de los pacientes infectados. Los supervivientes no estaban exentos de secuelas: la piel se cubría con grandes pústulas que dejaban un llamativo hueco como estigma de los afectados y la ceguera tampoco era infrecuente. Desgraciadamente, nunca se ha encontrado un tratamiento efectivo para esta infección, así que la creación de una vacuna fue el único remedio para esta lacra. 

En 1717, Lady Montagu observó en un viaje a Turquía cómo la población que se pinchaba con agujas impregnadas en pus de viruela de las vacas (mucha menos virulenta que la variante que afectaba a los humanos) no contraían la enfermedad. Así que, a su regreso a Inglaterra, repitió y divulgó el procedimiento entre otras personas, siendo este uno de los mayores aportes a la introducción de la inoculación en Occidente, convirtiéndose en una práctica extendida entre los hijos de los soberanos europeos y en la alta clase social. Esta técnica, llamada varolización, consistía en pasar una hebra de hilo empapado en el pus a través de un corte en el brazo, provocando una forma leve de la enfermedad; no obstante, tenía sus peligros porque en ocasiones causaba una viruela grave y la muerte.

No sería más tarde, hasta 1796, cuando Edward Jenner, un modesto médico rural, decidió estudiar esta práctica. Observó que las mujeres que ordeñaban vacas tenían una predisposición a contraer la viruela vacuna y que, al parecer, no se contagiaban con la forma humana. De esta manera, dedujo que esta leve enfermedad es la que les protegía frente a la variante peligrosa. Pero la prueba de fuego llegó cuando Jenner aplicar la primera “vacuna” de la historia.

Jenner describió el experimento de la siguiente manera: “La vacuna procedía de una pústula del brazo de una ordeñadora, a quien había contagiado la vaca de su señor. El catorce de mayo de mil setecientos noventa y seis se la inyecté al niño a través de dos cortes superficiales en el brazo, cada uno de los cuales tenía la anchura de un pulgar. El séptimo día se quejó de pesadez en el hombro, el noveno perdió el apetito, tuvo algo de frío y un ligero dolor de cabeza; durante todo el día se encontró enfermo y pasó la noche inquieto , pero al día siguiente volvió a encontrarse bien. (…) Para cerciorarme de que el niño había quedado realmente inmunizado contra la viruela humana, el uno de julio le inyecté materia virulosa que había extraído con anterioridad de una pústula humana. Se la apliqué profusamente mediante varios cortes y punturas, pero no dio lugar a ningún ataque de viruela.”

Desde entonces, el uso de la vacuna de la viruela se extendió por todo el mundo, hasta que en 1958 la OMS propuso una iniciativa global para erradicar la infección. El último caso ocurrido de manera natural se registró en Somalia en 1977; aunque un año después, otra persona se infectase por mala manipulación en un laboratorio británico. Por este motivo, la OMS recomendó finalizar la campaña de vacunación en 1980. De hecho, la viruela es la única enfermedad infecciosa que ha sido eliminada entre la población humana, aunque actualmente existen campañas contra la poliomielitis y el sarampión.

Sin embargo, aún se conservan muestras criogenizadas en dos laboratorios, en el Instituto VECTOR de Novosibirsk (Rusia) y en el Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (Estados Unidos). Todavía sigue siendo motivo de debate si deberían destruirse estas reservas para evitar los riesgos de una fuga accidental o de una amenaza bioterrorista que podría causar contagios entre la gente joven que no ha sido vacunada.