Sin reglas y a lo loco

Las alteraciones de la menstruación son una de las principales quejas médicas de las mujeres jóvenes en todo el mundo, principalmente la dismenorrea, que es como se llama al dolor menstrual, que es una causa muy común de pérdida de días de trabajo o de clase y que, en algunas ocasiones, causa una gran distorsión de la vida cotidiana. Y es que no existe una patología que afecte a tantas personas y de manera tan cíclica y que esté tan poco priorizada en la sociedad.

Pero, ¿qué es la regla?

Fuente: http://respuestas.tips

Para entender correctamente el concepto de regla, hace falta echar un vistazo al órgano que la produce, el útero, que está formado por tres partes principalmente: el endometrio (la mucosa que lo tapiza por dentro), el miometrio (la capa muscular) y el perimetrio (una capa fina que lo envuelve exteriormente).

En este caso, la que más nos interesa es el endometrio. Durante el ciclo menstrual, que se empieza a contar desde el primer día que aparece la regla, el endometrio cambia según los niveles de las hormonas sexuales. Durante la fase proliferativa, del día 4 al 14, el endometrio crece como consecuencia de la secreción de estrógeno secretado por los ovarios. Esta fase concluye con la ovulación. Tras ella, viene la fase secretora, del día 14 al 28, cuando el endometrio "madura" bajo la influencia de la progesterona, que es la hormona más importante en esta fase, secretada por el cuerpo lúteo (el envoltorio que queda el ovario del óvulo que se ha expulsado), siendo éste el período de mayor recepción para un futuro embrión. Si no hay embarazo, el cuerpo lúteo degenera, con la correspondiente disminución de progesterona y las capas de mucosa que se han desarrollado durante el ciclo mueren por necrosis. La menstruación es el resultado final de este desprendimiento del endometrio. Aquí abajo os dejo un esquema bastante claro del rollo que os acabo de pegar.

Fuente: https://ptvsaavedra.wordpress.com

Cuando se toman anticonceptivos hormonales, se produce un efecto similar. Solo que debido a las diferentes concentraciones hormonales y al hecho de que la mayoría de anticonceptivos aportan progesterona durante todo el ciclo, el endometrio crece de una manera más reducida y controlada, motivo por el que el sangrado menstrual suele ser mucho menor con los anticonceptivos hormonales. Como muchas mujeres ya saben, lo que provoca el sangrado menstrual es la interrupción de la toma de pastillas durante la "semana de descanso"; de manera que si no se realiza esta interrupción y se enlazan diferentes blisters de medicación, la regla no aparece. Lo que nos lleva a la siguiente pregunta, que ha sido tema de debate intenso en los últimos años, ¿podemos prescindir de las reglas?, y si es así, ¿es malo no tener la regla?

En el año 2003, se aprobó la primera pauta continua, con la que se conseguía tener solo 4 sangrados/año. Constaba de 84 comprimidos activos que contenían levonorgestrel (un derivado de la progesterona) y etinilestradiol (derivado estrogénico) y 7 comprimidos libres de hormonas (para la semana de descanso). A este tipo de ciclo se le llamó prolongado programado. En el 2007 se aprueba otro con la misma dosis en las 84 pastillas activas, pero con los 7 días conteniendo 10 µg de etinilestradiol. En este caso, no hay semana de descanso como tal, por lo que no hay sangrado, y por eso a esta pauta se le denominó ciclo continuado.

Lo que se busca con esta disminución de sangrados es fundamentalmente mejorar la calidad de vida de la mujer, ya que no solo se reduce el coste en material higiénico, sino que se atenúa la aparición de los síntomas premenstruales o menstruales. Ya que si bien las pautas anticonceptivas tradicionales mejoras los síntomas, estos pueden aparecer en mayor o menor medida en los días de descanso.

¿Es malo no tener la regla?

Es una creencia muy común pensar que la menstruación es necesaria para depurar esa sangre o el endometrio que se crea y que retenerlo dentro con métodos anticonceptivos puede generar problemas. Para evaluar esta posibilidad se hizo un seguimiento del endometrio, ecográficamente y con toma de biopsia en pacientes que utilizaron durante un año la pauta continuada, no observándose signos de malignización en el endometrio. De hecho, sabemos que la progesterona es un protector frente al cáncer de endometrio.

Respecto al perfil metabólico es similar al que se produce con las pautas combinadas normales, tanto en los niveles de carbohidratos, como en los factores de coagulación, no observándose un incremento de trombosis venosa. La eficacia anticonceptiva es similar a la pauta convencional con un porcentaje de fallos del 0.3% con uso perfecto y del 9% en su uso típico. Los regímenes continuos pueden mejorar la adherencia de las pacientes al existir menos probabilidad de descuido, que se suele producir más a menudo en la semana de descanso. Además tampoco se han visto problemas con el tema de fertilidad, el 57% de las pacientes quedaron gestantes a los 3 meses tras dejarlos y el 81% al año.

¿Tienen alguna pega? Pues como todo en esta vida, sí. Aunque se disminuye con la pauta continuada el número de sangrados programados de 13 a 4/año, su gran problema es el manchado intermenstrual, que aparece sobre todo en los primeros ciclos, aunque hacia el final del primer año se suele solucionar. 

Para quien se lo esté preguntando, no me paga ninguna farmacéutica por dar esta información (si os fijáis he omitido las marcas de los anticonceptivos en cuestión). Simplemente, quiero aportar mis conocimientos sobre un tema que afecta a muchas mujeres y por el que algunas preferirían despedirse de sus reglas, pero que por miedo a consecuencias que oyen por ahí no dan el paso. Muchas otras mujeres preferirán seguir con sus ciclos mensuales, porque consideran que es lo natural, porque para ellas tener la regla es un signo de salud o porque la idea de que no les baje la regla no les ofrece suficiente tranquilidad respecto a un posible embarazo (aunque no lo estén). Todas las opciones son buenas y válidas si las escogemos con conocimiento de causa. 

 

Respecto a la regla como signo de salud, en este artículo he defendido la ausencia de menstruación (amenorrea) cuando es secundaria a la toma de anticonceptivos, ya que lo estamos provocando artificialmente. Obviamente, cuando se está en edad fértil y la regla desaparece o aparecen desajustes menstruales, hay que consultar a un especialista.

La Viagra femenina no existe aún

Los medios de comunicación nos han traído esta semana la noticia de la aprobacion por parte de la FDA (Food and Drugs Administration) de un nuevo fármaco que será conocido como Addy, creado para potenciar el deseo sexual femenino. Este fármaco viene rodeado de polémica, ya que su aprobación por parte de la FDA ha seguido un largo camino con varias desestimaciones, hecho que algunas asociaciones feministas han querido interpretar como una discriminación hacia el "derecho de las mujeres a tener su propio Viagra".

El flibaserin, nombre del principio activo en cuestión, es un agonista que actúa a nivel cerebral sobre los receptores de serotonina 5-HT1A y un antagonista de los 5-HT2A (el mecanismo es similar a algunos psicofármacos). De hecho, esta molécula fue creada por los laboratorios Boehringer Ingelheim, que la intentaron aprobar como antidepresivo, siendo rechazada en 2010, y posteriormente la vendieron a Sproud Pharmaceuticals, quienes la han lanzado bajo la actual indicación. Esta medicación debe ser tomada de manera crónica diariamente, puesto que los antidepresivos tardan en hacer efecto unas 4-6 semanas.

Digo que no tenemos viagra en versión femenina porque el efecto de este último no tiene nada que ver. El citrato de sildenafilo, su principio activo, provoca un grado de vasodilatación que incrementa el flujo de sangre en el interior del pene, causando así la erección, pero no aporta nada al deseo sexual, solo ayuda a nivel mecánico. Lo único que tienen en común estas dos medicaciones es que Viagra también fue diseñado para otro propósito inicialmente, ya que se estaba intentando diseñar un fármaco antihipertensivo.

Los principales riesgos del flibanserin son la hipotensión y el aumento de desmayos. Dicho así de pronto, no parece un fármaco muy peligroso, excepto sí eso te pasa mientras estás conduciendo. Cuando se requiere la aprobación de un nuevo fármaco, se debe realizar un balance riesgos-beneficios. La hipotensión es un efecto secundario que se puede considerar leve, y dependiendo del efecto beneficioso que se pretenda lograr, puede omitirse más o menos. La FDA, espero que sin el ánimo de menospreciar a aquellas mujeres que padecen bajo deseo sexual, puso ambas cosas en la balanza y costó más ver los beneficios, siendo rechazada la salida al mercado en dos ocasiones. De hecho, en los ensayos anteriores el efecto conseguido tampoco era espectacular, las mujeres que lo tomaron aumentaron solamente en uno el número de relaciones placenteras al mes.

Falta por ver cómo se enfoca su venta, que irá sujeta a prescripción facultativa (igual que Viagra), y cuál es la población tributaria a recibir el fármaco. Tardaremos unos años en ver aprobado su uso por la Agencia Española del Medicamento, así que de momento nos toca esperar y ver cómo funciona el fármaco desde Estados Unidos.

¿Qué es eso? Los pezones invertidos

El pezón invertido es una condición en la que este se encuentra retraído hacia dentro, en lugar de protuir hacia fuera. La mayoría de pezones invertidos son variantes de la normalidad que aparecen desde el nacimiento y no implican riesgos para la salud, de hecho se estima que alrededor de un 10% de las mujeres tienen los pezones así, y también puede presentarse en hombre, aunque pasa más desapercibido. También pueden ser secundarias a cicatrices, cirugías o alteraciones inflamatorias (mastitis).

Hay que diferenciar entre los falsos pezones invertidos (también llamados "pezones tímidos") que protuyen con el frío o con la estimulación; y los pezones invertidos verdaderos, que nunca protuyen. El motivo por el que suele aparecer esta característica es que los conductos galactóforos (que llevan la leche al pezón) son demasiado cortos y retraen el pezón hacia el tejido mamario interno. También puede suceder que con la edad y tras la lactancia, la piel alrededor del pezón se vuelva más laxa dando la falsa sensación de que el pezón se inverte.

¿Se relaciona el pezón invertido con el cáncer de mama?

Si los pezones se encuentran invertidos desde la infancia, no hay de qué preocuparse. Pero el hecho de que esto aparezca más tarde y, sobre todo, de que aparezca en un solo pezón es motivo de alarma suficiente como para consultar con el médico.

¿Y qué hay de la lactancia?

La mayoría de mujeres con pezones invertidos pueden dar el pecho sin problemas, ya que para dar el pecho correctamente el bebé debe englobar con la boca toda la areola, no solo el pezón, de lo contrario se produce mayor dolor y grietas.  De todas maneras, es frecuente que los pezones protuyan algo más durante este periodo por la estimulación.

¿Hay alguna solución estética a este tipo de "problema"?

Hay un tipo de cirugía que permite desenterrar los pezones. La eversión del pezón se consigue cortando los conductos galactóforos, que son la causa de la inversión, tirar el pezón hacia fuera y volver a coserlo. El principal inconveniente es que esta cirugía es que la lactancia puede ser muy difícil o imposible por la destrucción de los conductos.

También los piercings en el pezón pueden ayudar a que este sobresalga, aunque esto solo funciona en los pezones "tímidos",  porque se requiere colocar la pieza cuando el pezón está protuyendo para que no regrese a la posición inicial.

¿Adiós a la amniocentesis?

Últimamente se han puesto de moda las analíticas en sangre materna para descartar alteraciones genéticas. Es incuestionable que se trata de un gran avance en el campo del diagnóstico prenatal, pero de ahí a decir que esta prueba va a desbancar a la amniocentesis hay un abismo.

¿Cómo funcionan los tests prenatales no invasivos?

Estos tests nacen del descubrimiento de que algunas células trofoblásticas (que forman parte de la placenta), al degradarse, vierten su material genético en la sangre materna. De modo, que en una extracción de sangre a una embarazada encontramos un 5% de ADN que en realidad es del feto.

El test lo que hace es contabilizar la cantidad de ADN de cada cromosoma que hay en la muestra analizada. Estos valores obtenidos se comparan con unos rangos de valores que se han establecido estudiando a mujeres con recién nacidos sanos. Si el valor obtenido en alguno de los cromosomas es mayor al esperado se entiende que hay un exceso de ese cromosoma (es decir, una trisomía o que el feto tiene 3 cromosomas en lugar de los 2 habituales). Si el valor es menor, lo que sucede es que hay una monosomía (solo un cromosoma). Damos por supuesto que el exceso o defecto del cromosoma estudiado se debe al ADN fetal porque suponemos que la madre no tiene ninguna alteración en los cromosomas.

¿Qué alteraciones buscan estos tests? ¿Son efectivos?

El test más utilizado, el test Harmony, busca alteraciones en el número de cromosomas 21, 13 y 18 (cuyas trisomías causan el síndrome de Down, el síndrome de Patau y el síndrome de Edwards respectivamente), así como alteraciones en el número de cromosomas sexuales (X e Y). No se buscan alteraciones en el número de otros cromosomas porque esas mutaciones no son compatibles con la vida y los embriones afectados muy raramente sobreviven al primer trimestre.

Otro test más completo es el Panorama, que ofrece además de lo anteriormente citado, el cribado de enfermedades causadas por microdeleciones (falta de un fragmento de DNA en un gen), como los síndromes de Angelman y Prader-Willi, el Cri-du-Chat, el síndrome de DiGeorge y el síndrome de supresión de 1p36.

*Si comento el nombre de estos dos tests no es por publicidad, sino que son los que se están usando en España y la mayoría de pacientes que preguntan por ellos los refieren por el nombre comercial.

La detección de los casos de síndrome de Down es mayor del 99%, del síndrome de Edwards es de un 98% y del síndrome de Patau es de un 80% con el Harmony y de un 99% con el Panorama. La tasa de falsos negativos (o posibilidad de que un caso de enfermedad no sea detectado) es de un 5% con el Harmony y de un 1% con el Panorama.

Aunque estas cifras son muy fantásticas, hay que decir que se trata de estudios sobre población de riesgo (mujeres con un cribado de primer trimestre de riesgo medio o alto, o con antecedentes familiares). Digo esto, porque como sabéis los que tenéis nociones de estadística, si hacemos una prueba en una población que tiene una frecuencia alta para una enfermedad la tasa de detección de ese test es muy buena, pero si lo probamos en una población con muy pocos casos la tasa de detección baja. Así que si acabamos aplicando estos tests a la población total de gestantes muy probablemente los resultados no serán tan espectaculares (aunque tampoco serán malos).

¿Significa eso que vamos a sustituir el cribado de primer trimestre y las amniocentesis por estos nuevos tests?

Es innegable que estos tests ofrecen muchas ventajas sobre las otras alternativas que existían hasta ahora. Se pueden realizar a partir de la novena semana de gestación, mientras que la amniocentesis se realiza a partir de la 15ª semana (se necesita una cantidad mínima de líquido amniótico). Y el cribado tradicional de primer trimestre (que es una mezcla de la edad materna, signos ecográficos y sustancias específicas en sangre materna) tiene mayor número de falsos positivos y negativos.

Aún así, hay que recordar que, en caso de que estos tests salgan positivos, son tests predictivos (dan un riesgo, no son diagnósticos) por lo que habría que realizar una amniocentesis, que es la única manera 100% fiable de diagnosticar estas alteraciones. Si acabamos implantando los tests no invasivos nos ahorraremos las amniocentesis en los casos que salgan negativos (ya que la posibilidad de que salga un falso negativo es menor de un 0'1%), pero si sale positivo hay que asegurarlo con la amniocentesis.

Además quienes se interesen por estos tests deben saber que de momento no están cubiertos por Sanidad y pueden costar alrededor de los 700 euros (los más baratos). También hay que entender que un test negativo no equivale a un recién nacido sano (el test solo estudia lo que hemos explicado anteriormente).

Si estos tests se implantarán o no en la población general de manera rutinaria es algo que veremos con el tiempo y que aún es motivo de debate en las sociedad de obstetricia.

César y la cesárea

Son muchas las fuentes que aseguran que la cesárea recibe tal nombre porque Julio Cesár nació mediante esta técnica. Es cierto que ya se practicaba esta intervención por el 101 a.C., año en que se supone el nacimiento del César. Sin embargo, tal explicación no puede ser verdadera.

En la fecha señalada ninguna mujer sobrevivía a la "secto cesarea", nombre que recibía entonces, de hecho el primer caso documentado de mujer que sobrevivió a una cesárea data del año 1888. Y Aurelia, madre de Julio César, vivió hasta los 60 años. 

Más probablemente, el nombre de la cirugía proviene de la Lex Caesarea, promulgada por Numa Pompilio, que gobernó del 715 al 653 a. C. Esta ley ordenaba que a toda gestante que falleciera en la fase final de su embarazo o en el parto se le extrajese el hijo por un corte (caesura) abdominal, a fin de que el niño tuviera oportunidad de vivir.

Lo que sí podría ser cierto es que algún antepasado de Julio César naciera mediante este procedimiento, y en agradecimiento, la dinastia Julio-Claudia adoptara este nombre, ya que para los romanos el nacer de este modo era signo de buen augurio para el recién nacido. 

Asuntos íntimos de los fetos

La pregunta de hoy es una de esas que se hacen en el bar después de tres o cuatro copas. ¿Los fetos se mean o cagan dentro del útero materno? Así de directa y natural...

La orina

Los fetos comienzan a producir orina a finales del primer trimestre del embarazo. Hasta ese momento, el líquido amniótico que rodea y protege al feto está integrado básicamente por plasma materno y fetal que pasa al saco amniótico por gradiente osmótico. Más tarde, cuando la piel del feto se recubre de queratina (hacia el tercer mes) la mayor contribución al líquido amniótico va a pasar a ser la orina fetal, así como células de descamación cutánea. De manera que cuando los riñones fetales se encuentran en pleno funcionamiento pueden llegar a excretar medio litro diario de orina. Parte de la orina producida posteriormente es ingerida por el feto, que adquiere esta capacidad a las 16-17 semanas de gestación. El líquido amniótico contiene sustancias nutritivas, como glucosa o aminoácidos, aunque debemos recordar que la mayoría de nutrientes los va a adquirir a través del cordón umbilical.

La orina fetal no se parece mucho a la que producimos el resto de nuestra vida; contiene urea, pero la mayoría de productos nitrogenados son devueltos a la circulación materna por medio del cordón umbilical para que sean filtrados por los riñones de la madre. Además el líquido amniótico es bastante transparente, ya que los fetos no tienen las enzimas encargadas de transformar los pigmentos de la bilis en urobilina, que es la sustancia que da el color amarillento a la orina.

Las heces

Lógicamente si el feto es capaz de deglutir es porque sus intestinos funcionan y producen heces a partir del líquido amniótico consumido, la bilis y otras secreciones. Pero el meconio, pues así es como se llaman las primeras heces del recién nacido, queda almacenado en los intestinos hasta que el feto nace. 

El mecanismo que evita que el feto defeque hasta que ha salido del útero es muy interesante. Mientras el feto está dentro del útero conserva unos pH sanguíneos suficientemente básicos como para mantener los intestinos relajados y el esfínter anal contraído, de modo que las heces son retenidas sin problemas. El parto es un momento estresante en la vida de un recién nacido y debido a las contracciones la sangre no llega tan bien desde la placenta, por lo que el feto no se oxigena tan correctamente y el pH baja. Esta bajada de pH permite los movimientos intestinales y la relajación del esfínter, por lo que sobre todo en partos prolongados el feto puede nacer defecando.

Otro motivo que puede hacer descender el pH sanguíneo es el sufrimiento fetal, ya sea durante el embarazo o durante el parto. En este caso, la defecación se produce en el útero y tiñe el líquido amniótico. Esto no es peligroso para la madre, porque el meconio son heces estériles y que apenas huelen, puesto que el feto se encuentra en el útero, que es una cavidad aséptica, y las bacterias intestinales no se adquieren hasta que el recién nacido inicia la lactancia. Pero el feto puede tragarlas, causando una obstrucción de la vía aérea que le repercuta sobre todo en las primeras horas postparto.

En conclusión, los fetos sí orinan en el útero materno, y es bueno que lo hagan para mantener el medio que los protege, y también pueden cagarse, pero esto ya no nos hace tanta gracia...

Mastectomías por prevención

No es que me guste especialmente convertir el blog en un plató de Sálvame, pero dado que Angelina Jolie ha anunciado que se sometió a mastectomía bilateral para reducir sus posibilidades de cáncer de mama y todo el mundo se ha lanzado a comentar lo que le parece esta decisión, independientemente de si tiene formación médica o no, creo conveniente hacer mi pequeño aporte desde aquí (qué menos, teniendo en cuenta que una servidora volvió de Madrid con una plaza de residencia en Obstetricia y Ginecología debajo del brazo).

La señora Jolie ha explicado que heredó una mutación genética por parte de su madre que la condiciona a un gran riesgo de sufrir cáncer de mama y de ovarios. Todos los tumores se desarrollan a partir de mutaciones genéticas, pero la mayoría son mutaciones que vamos acumulando a lo largo de nuestra vida y que cada una de ellas por si solas aumentan muy levemente el riesgo de padecer cáncer. Esto cambia con algunas mutaciones hereditarias, que a diferencia de las adquiridas, son mucho más agresivas y aumentan el riesgo de sufrir cáncer de una manera importante. En el caso que ayer saltaba a la prensa, estamos hablando de una mutación en el gen BRCA1. Una mujer tiene de media un 12% de riesgo de cáncer de mama, pero con ese gen mutado las posibilidades se disparan hasta casi un 90%. Por no hablar del cáncer de ovario, que pasa de 1'5% a un 50%. Con unas cifras tan elevadas, son muchas las mujeres que deciden anticiparse a la llegada del cáncer y optan por una mastectomía y/o una ooforectomía (extirpación de ovarios) profilácticas.

La mastectomía puede llevarse a cabo de dos maneras, pero se escoja el que se escoja la reconstrucción del pecho es posible:

• La simple o total: Extirpa toda el tejido mamario, incluidos pezón y areola. Pero se conservan intactos los músculos y los ganglios axilares.
• La subcutánea: Se extirpa el tejido mamario, pero se salva el pezón. Al ser una cirugía más conservadora, la reducción del riesgo de cáncer no es tan grande como con la total, por lo que muchos médicos recomiendan la primera opción, aunque es la paciente quien debe decidir qué procedimiento le es más beneficioso.

¿Puede esta noticia disparar el número de mastectomías profilácticas?

Uno de los aspectos más criticados del anuncio fue que podría inducir a un aumento de mastectomías, especialmente en mujeres en las que no estaría indicado. Para mí, es muy difícil hacer una lectura de lo que puede suceder en la población estadounidense, ya que se trata de una sociedad muy diferente tanto a nivel cultural como a nivel sanitario. Pero creo que para la sociedad española, basada en un sistema sanitario público (que ya veremos lo que dura) donde la indicación de un tratamiento se ciñe más a los protocolos médicos que no en si el paciente puede costearse la terapia, puede ser beneficioso para aquellas mujeres con un riesgo de cáncer tan alto como el de la actriz.

En nuestro país, esta cirugía se puede contemplar en casos de pacientes que ya han tenido cáncer en uno de los senos o en caso de una mutación genética en BRCA 1 y 2 (que solo representan un 5% de los casos de cáncer de mama).  De todos modos, en estos casos también hay otras alternativas, como un seguimiento más estrecho para detectar el cáncer en un estadio más precoz, mediante controles anuales, donde se alterna un año mamografía y al siguiente resonancia magnética (para no añadir más riesgo por radiación). Recordemos que aquellas mujeres sin factores de riesgo deberían realizarse una mamografía cada dos años.

Hasta ahora, ante estas dos alternativas las mujeres de EEUU optaban por la cirugía en el 50%, mientras que en las españolas esta cifra no alcanza el 10%. No sería de extrañar que estas cifras aumentaran después de la noticia de Angelina Jolie, pero tampoco sería nada malo, puesto que no reflejaría nada más ni nada menos que muchas mujeres han dejado atrás el tabú de que perder los pechos equivale a perder parte de su feminidad y que se puede seguir adelante tras una mastectomía y hablar de ello.

En otras circunstancias que no sean las anteriormente descritas, se desaconseja rotundamente la cirugía, ya que se trata de una cirugía mayor, con todas las molestias y complicaciones que eso conlleva, y los riesgos son mayores que los posibles beneficios. Además los programas de detección precoz y los tratamientos actuales han aumentado la supervivencia en más de un 75% en global, y hasta un 93% en los estadios más iniciales en particular.

Respecto a la demanda de tests genéticos para detectar mutaciones en BRCA 1 y 2, estos tests solo se realizan gratuitamente en las Unidades de Consejo Genético cuando nos encontramos ante casos en los que hay varios antecedentes familiares o cuando hay una sospecha razonable: si entre los familiares directos hay tres o más casos de cáncer de ovario y/o mama, si hay un caso de cáncer antes de los 30 años o si el análisis de un tumor extirpado da algún dato sospechoso. Realizarlo en otras condiciones, o por si acaso, carece de sentido y puede dar lugar errores de interpretación (como la sensación de falsa seguridad en caso de que salga un resultado negativo).

Sexo durante el embarazo, ¿puede inducir el parto?

Hace más de un año comentábamos los riesgos de un embarazo excesivamente prolongado y he podido observar para mi sorpresa que un número importante de lectores a ese post llegan por búsquedas de métodos para inducir el parto caseramente. Uno de los métodos más extendidos es el sexo, por lo que algunas embarazadas llegan a optar por evitarlo durante toda la gestación y otras intentan hacer que sus bebés lleguen antes de tiempo.

Esta idea surge de varios hechos que le dan una plausabilidad biológica. Por un lado, el semen es una fuente natural de prostaglandinas, que son unas moléculas que el cuello uterino y el útero segregan antes del inicio del parto y que tienen como finalidades hacer madurar el cuello uterino (que se vuelva más blando, más corto y se dilate) e iniciar las contracciones uterinas. Además, los orgasmos incrementan la producción de oxitocina (hormona encargada de las contracciones uterinas durante el parto) y es de sobra conocido que la estimulación de los pezones puede ayudar a este inicio. Otro aspecto interesante a resaltar es que las infecciones de transmisión sexual, como las clamidias o las trichomonas, son una causa importante de partos pretérmino.

Hasta aquí todo correcto y lógico, si no fuera porque los estudios observacionales no llegan a la misma conclusión, ya que las mujeres que decían haber practicado sexo durante las últimas semanas de gestación no entraban en trabajo de parto antes que las que se abstenían, ni tenían un cuello cervical más maduro. Es muy frecuente notar contracciones después del sexo, por la oxitocina generada, pero son unas contracciones distintas a las del parto, mucho menos intensas y que no tienen poder suficiente para iniciar el nacimiento del feto, excepto que nos encontremos ante un embarazo de alto riesgo.

Los embarazos de riesgo moderado o alto son un mundo aparte. Si bien se sigue recomendando la abstinencia, los estudios que se han realizado, que son muy pocos, parecen apuntar que esta recomendación no está bien fundamentada. Sin embargo, como esta es una recomendación fácil y que no implica riesgos posiblemente se seguirá utilizando hasta que haya estudios más amplios y elaborados.

Si esto es así, ¿por qué tantas mujeres pondrían la mano en el fuego  por esta teoría? La respuesta es bastante evidente, cuando nos acercamos a la fecha prevista de parto, cada vez es más frecuente que el parto se desencadene espontáneamente, independientemente de si se acaba de practicar sexo o si se ha visto el Sálvame Deluxe en las últimas horas. Pero si estoy de 40 semanas y acabo de practicar sexo es muy fácil que lo vincule como desencadenante, aunque no tenga nada que ver, y que, porque me haya pasado a mí, lo establezca como una prueba de que eso sea una verdad universal.

Por lo tanto, no hay motivos para evitar el sexo en ningún momento del embarazo si se trata de un embarazo normal en el que la mujer se encuentre bien y no tenga síntomas.

¿Y qué hay de la cuarentena que se aplica a las mujeres después de dar a luz?

Muchas mujeres pueden tener problemas para retomar su antigua actividad sexual, ya sea porque se les haya tenido que practicar una sutura, por una infección post-parto, por sangrado o porque la lactancia materna reduce los estrógenos en sangre y esto puede generar sequedad vaginal. Es muy frecuente que la penetración sea dolorosa durante los primeros meses, aunque generalmente mejora con el tiempo.

Tradicionalmente se ha puesto ese margen de los 40 días porque suele coincidir con la primera visita a ginecología tras el parto para comprobar que todo está bien. De todos modos, es una fecha bastante arbitraria y sería mucho más sensato aclarar que la actividad debe retomarse cuando la pareja se sienta con ganas y lo suficientemente cómoda como para hacerlo.

Fuentes:

• Tan PC, Yow CM, Omar SZ."Coitus and orgasm at term: effect on spontaneous labour and pregnancy outcome". Singapore Med J. 2009 Nov;50(11):1062-7.
• Schaffir J. "Sexual intercourse at term and onset of the labour". Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1310-4.
• Jones C, Chan C, Farine D. "Sex in pregnancy". CMJA.  April 19, 2011 vol. 183 no. 7

¿Para qué sirven las contracciones antes del parto?

Toda mujer embarazada empieza a experimentar contracciones algunas semanas antes de dar a luz y son un motivo frecuente de consulta, ya que no siempre es fácil distinguir si se está de parto o simplemente es una falsa alarma. Más allá de las molestias que puedan suponer, estas contracciones también tienen sus funciones dentro de un embarazo sano.

Pensemos que el útero es un órgano que se contrae durante todo el periodo reproductivo de una mujer, y no solamente durante el embarazo. Al inicio de la gestación, las contracciones son esporádicas y afectan a una porción pequeña del útero, por lo que pasan desapercibidas. A lo largo del embarazo, ese útero va a ver aumentadas sus células musculares, tanto en número (hiperplasia) como en grosor (hipertrofia), ya que cada célula muscular va a alcanzar un volumen 100 veces mayor al que tenía en su estado inicial, dando lugar a contracciones más potentes y generalizadas que sí van a notarse.

Las contracciones de Braxton-Hicks, pues estas contracciones tienen nombre propio, aparecen durante el tercer trimestre, y en casos raros incluso durante el segundo. Por un lado, estas contracciones pueden ayudar al correcto posicionamiento del feto de cara al parto, puesto que la presión sobre la cabeza del feto hace que este se flexione sobre sí mismo por acto reflejo. Pero lo más importante es lo que las contracciones suponen para la arquitectura del útero, ya que forman una estructura llamado segmento inferior uterino, que no existe al principio del embarazo. El segmento inferior es la zona que se sitúa justo por encima del cuello del útero y que posee pocas fibras musculares que además no reaccionan a los estímulos hormonales del parto, a diferencia del resto del útero, por lo que no puede contraerse. Las contracciones de Braxton-Hicks redistribuyen las fibras musculares, haciendo que estas se acumulen sobre todo en el fondo del útero y dejan la parte más baja formada sobre todo por tejido elástico. Gracias a esta modificación, durante las contracciones propias del parto, el fondo del útero se contrae con gran potencia mientras que la parte inferior permanece quieta y el feto puede ser expulsado hacia abajo sin grandes complicaciones. 

Entender estos cambios ha sido muy importante a la hora de practicar cesáreas modernas. La incisión que se realiza actualmente en una cesárea se sitúa en el segmento inferior y es transversal, a diferencia de la incisión vertical en el cuerpo del útero que se realizaba antes. Este cambio de tendencias favorece cesáreas mucho menos agresivo, ya que el segmento inferior es más delgado, está mucho menos vascularizado y, al ser tejido fibroso, cicatriza mucho mejor.

Fuente: http://melyleopartos.blogspot.com.es

¿Hay alguna manera de diferenciar las contracciones de parto y las de Braxton-Hicks?

Las contracciones de Braxton-Hicks se describen como irregulares e incómodas pero no dolorosas (aunque hay mujeres a las que sí les duelen, ya sabéis que la percepción del dolor varía mucho entre personas), no son rítmicas y no aumentan ni en intensidad ni en frecuencia a medida que pasa el tiempo, ya que suelen desaparecer en unos minutos, a diferencia de las contracciones de parto.

De todos modos, estas directrices solo son una orientación y no siempre se cumplen; así que ante la sospecha de un parto lo mejor será acudir a urgencias.

Fuentes: 

• Kofinas AD, Simon NV, Clay D, King K. Functional asymmetry of the human myometrium documented by color and pulsed-wave Doppler ultrasonographic evaluation of uterine arcuate arteries during Braxton Hicks contractions. Am J Obstet Gynecol. 1993 Jan;168(1 Pt 1):184-8.
• Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y medicina materno-fetal. Ed. Médica Panamericana. 2007. Madrid.

La píldora y el inicio de la menopausia

Si entendemos que los anticonceptivos hormonales impiden la ovulación, es fácil llegar a la conclusión de que estamos evitando que durante esos años madure parte de nuestra reserva ovárica y que, por lo tanto, la menopausia también debería llegar más tarde en las consumidoras de la píldora... Nada más lejos de la realidad, puesto que las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen la menopausia a una edad similar a la de la media poblacional.

Para empezar lo mejor sería dar un pequeño repaso a lo que sucede en nuestros ovarios cada mes, porque la verdad es que las mujeres somos complicadas (y desde un punto de vista médico, más).

 Como podéis ver, y explicado de manera muy escueta, desde el inicio de cada ciclo menstrual que se inicia con la regla, la FSH (hormona foliculo-estimulante) aumenta para poder hacer crecer a un grupo seleccionado de unos 20-40 folículos, que contienen el óvulo inmaduro u oocito, a medida que estos folículos van creciendo, cada vez segregan más estrógenos y inhibina, que son hormonas que hacen un feed-back negativo en la FSH (reducen los niveles de FSH). De esta manera, y como cada folículo crece a una velocidad distinta, esto se convierte en una carrera donde el folículo que madure más rápido va a ser el que bloquee el subministro de FSH para sus compañeros que aún están creciendo y estos mueran por no haber alcanzado la madurez todavía. En este momento el folículo maduro puede segregar una gran cantidad de estrógenos, que estimulan el pico de LH (hormona luteinizante) que es la desencadenante de la ovulación. El óvulo es expulsado hacia la trompa de Falopio y en el interior del ovario queda la envoltura de ese óvulo que forma el cuerpo lúteo, responsable de la progesterona y los estrógenos que aparecen después de la ovulación. Si el óvulo no se fecunda, el cuerpo lúteo muere y baja la regla.

La función de la píldora es hacer creer a nuestro cerebro que el cuerpo se encuentra en la segunda fase del ciclo (después de haber ovulado), gracias a las concentraciones de estrógenos y progestágenos que contiene. Así conseguimos que la FSH y la LH se mantengan en un rango bajo y no maduren los folículos (la píldora también tiene otros mecanismos para evitar la fecundación, pero no son relevantes para lo que nos interesa explicar ahora). 

Y aquí viene el quid de la cuestión, y es que la FSH hace crecer a los folículos, pero no es la hormona que "selecciona" al grupo de oocitos que van a empezar a madurar en cada nuevo ciclo. No se conoce aún que hormona es esta, pero se cree que debe ser algún factor local del tejido ovárico que inicia el crecimiento selectivo de unos 500-1000 folículos de la reserva por ciclo (sí, no me he confundido en los números...) y, de estos, muchos no llegan ni a ser estimulados por la FSH, ya que mueren antes. Cuando una mujer consume la píldora, esta hormona local sigue haciendo su trabajo, pero cuando es el momento de que se inicie el estímulo de la FSH, todos estos folículos mueren porque esta se encuentra baja.

Solamente añadir que este proceso también ocurre en la infancia y durante el embarazo; ya nacemos perdiendo parte de nuestra reserva ovárica y este acontecimiento persiste hasta la aparición de la menopausia. Un feto de 24 semanas tiene 7 millones de oocitos, cuando nacemos solo son 2 millones, cuando una adolescente tiene su primera regla quedan 300.000 y, de estos, solo 500 llegarán a la ovulación durante la vida fértil de la mujer.

¿Tienen más enfermedades los niños concebidos por fecundación in vitro?

La mayoría de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida son bebés sanos y sin problemas de salud. Este artículo no pretende ser alarmista para la población general, simplemente hablar sobre un fenómeno que se está observando en la última década, a raíz del aumento de las demandas de este tipo de asistencia. Hasta principios del siglo XXI, nadie se había planteado la simple idea de que las técnicas de reproducción asistida pudieran ser un factor de riesgo para los futuros bebés; pero a medida que su uso ha ido aumentando nos hemos dado cuenta que actualmente hay una gran proporción de población que ha sido "creada" en un laboratorio, en 2009 superaron los 250.000 nacimientos en todo el mundo, y que por lo tanto deberíamos ser más rigurosos frente a la seguridad de estas técnicas.

Inyección espermática intracitoplasmática

Actualmente, las técnicas de reproducción asistida más utilizadas son la hiperestimulación ovárica con o sin inseminación artificial, en que la mujer recibe altas dosis de hormonas para potenciar la ovulación múltiple; la fecundación in vitro (FIV), en la que los óvulos y el esperma se ponen en contacto en una placa de Petri y que gane el mejor; y la inyección espermática intracitoplasmática (ICSI), en que se inyecta un espermatozoide dentro del óvulo. Además, podemos extraer una o dos células del embrión para hacer diagnósticos genéticos preimplantacionales.

El principal factor de riesgo en un embarazo por técnicas de laboratorio es el riesgo de embarazo múltiple (siete veces mayor que en los embarazos naturales). Albergar más de un feto en el útero implica que esos bebés van a tener más posibilidades de nacer prematuramente y de tener un bajo peso porque tienen menos espacio para desarrollarse, con todos los problemas de salud que pueden venir a partir de aquí. Los embarazos múltiples pueden suceder con cualquiera de estas técnicas, y básicamente se deben a que se da a los padres la posibilidad de implantar entre uno y tres embriones en cada ciclo (más de tres está prohibido por ley en España y en otros muchos países). Cuantos más implantemos, más posibilidades de embarazo, pero también de embarazo múltiple; por lo que la mayoría de parejas optan por dos embriones por ciclo, ya que cada ciclo de fecundación es muy caro.

Pero, a parte de esto que ya sabíamos, cada vez hay más estudios que apuntan a una mayor tasa de alteraciones genéticas en los embriones creados por reproducción asistida. Mientras que el riesgo de defectos genéticos en la población general se encuentra alrededor del 2%, los niños nacidos por FIV los padecen en un 4'5%. Las explicaciones, aún en pañales, son varias. 

En primer lugar, en el caso de la ICSI se plantea la idea de que nos estamos cargando la selección natural del espermatozoide en el tracto genital femenino, ya que es el técnico quien escoge un espermatozoide, uno que se mueva bien y rápido y que no tenga malformaciones externas, y lo inyecta en el óvulo.

En 2003 las líneas de investigación fueron más audaces todavía y mediante el estudio con ratones analizó cambios en la expresión de algunos genes de células embrionarios obtenidas por técnicas in vitro; los resultados demostraron que el patrón metilación de los genes era distinta al resto de embriones (el hecho de que las citosinas de la secuencia de DNA tengan un grupo metilo unido hace que ese gen quede silenciado, de modo que hay genes no se expresarían de la misma manera). Y ese mismo año se confirmó el mismo fenómeno en sangre de cordón umbilical y placenta humanas.


Tampoco deberíamos olvidar que las parejas que recurren a estos métodos pueden tener un problema de fertilidad debido en muchos casos a problemas genéticos (en el 50% de los casos de abortos repetidos encontramos alteraciones genéticas), por lo que sería de esperar que su descendencia tuviera más problemas genéticos que la población general.

De todos modos, estas líneas de investigación aún deben ser desarrolladas, ya que no conocemos a ciencia cierta ni las causas ni las consecuencias que estas diferencias puedan tener en un futuro, ni si esto puede afectar a la descendencia de los "niños probeta". Por lo tanto, lo más sensato, a mi parecer, es continuar ofreciendo estos avances a las parejas que lo deseen; nadie puede asegurarles un hijo perfectamente sano, como tampoco se lo podemos asegurar a una pareja que conciben un hijo de manera natural. Pero no desestimar estos datos, que seguramente nos permitirán ir perfeccionando las técnicas con el paso del tiempo.

Fuentes de información

Michèle Hansen et al.; The Risk of Major Birth Defects after Intracytoplasmic Sperm Injection and in Vitro Fertilization; N Engl J Med 2002; 346:725-730; March 7, 2002.

Eamonn Maher, Masoud Afnan and Christopher L. Barratt; Epigenetic Risks related to Assisted Reproductive technologies: Epigenetics, Imprinting, ART and Icebergs?; Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2508±2511, 2003

De trigo, ranas y conejas, ¿o cómo nos las arreglábamos sin los tests de embarazo?

Quizás se hayan vuelto más sofisticados, y algunos hasta te digan de cuantas semanas estás y te den la enhorabuena o el pésame según se tercie, pero quien crea que el método para detectar un embarazo es un invento novedoso de las últimas décadas se equivoca por completo.

La primera prueba de embarazo fue descrita por los egipcios en el Papiro de Berlín (datado en 1300 A.C.). La supuesta embarazada debía orinar sobre un puñado de semillas de trigo y otro de cebada. Si la cebada germinaba, era un niño. Si crecía el trigo, se trataba de una niña. Por bizarro que parezca, este método funciona en un 70 % de los casos, aunque no predice el sexo del feto. Hipócrates y el resto de escuelas médicas helénicas siguieron esas pruebas con algunas leves modificaciones.

Todos estos estudios se perdieron en parte durante la Edad Media, donde la medicina de los cuatro humores era la norma, de manera que la principal prueba para diagnosticar un embarazo se convirtió en la observación de la orina, sobre todo del color, por lo que algunos médicos (o físicos, que era el nombre que recibían los médicos medievales) eran llamados "profetas de la orina". Aunque la mayoría de las embarazadas, sin acceso a un médico, consultaban a curanderas o ancianas, dando lugar a teorías variopintas sobre la concepción. Y así se siguió durante siglos, observando la orina, añadiéndole alcoholes para ver si cambiaba de color y dando de comer a las embarazadas todo tipo de alimentos para ver si vomitaban. 

Hasta que el fisiólogo Ernest Starling descubrió unas ciertas secreciones internas originadas en las vísceras animales, a las que bautizó como hormonas. Y ya sabiendo que estas hormonas podían encontrarse en los fluidos corporales, incluida la orina, se empezó a experimentar con animales. Los primeros tests de embarazo del siglo XX consistían en inyectar orina en ratas y conejas no maduras sexualmente, para sacrificarlas al cabo de unos días y analizar los ovarios, que en caso de embarazo, aumentaban de tamaño. Esta técnica se refinó en 1939, de la mano de Lancelor Hogben, con la popular prueba de la rana, que estuvo vigente hasta finales de los 60. La inyección de orina de embarazada en una rana hembra provoca  que esta ponga huevos en 24 horas o que el macho eyacule en menos de tres horas, sin necesidad de matarlos.

Tanto la prueba del trigo, como la de los conejos y las ranas tienen algo en común con los tests que utilizamos hoy en día, la detección de la gonadotropina coriónica humana (hCG), que es una hormona producida por los tejidos del embrión implantado en el útero a partir del 6º día y por la placenta después, y que se expulsa por la orina de la embarazada. La hCG es capaz de inducir la ovulación y la maduración sexual en los animales, puesto que tiene una estructura muy similar a otras hormonas encargadas de la reproducción (la FSH y la LH). 

¿Es peligroso que un embarazo dure más de 40 semanas?

Quien más, quien menos se imagina que los niños prematuros tienen mayor riesgo de desarrollar problemas de salud debido a su gran inmadurez en comparación a los bebés que nacen cuando les toca. Pero, ¿os habéis preguntado alguna vez que pasa con esos bebés, que llegada la fecha del parto, siguen dentro del útero materno?

La mayoría pensará seguramente (al menos es lo que yo creía antes de estudiarlo en la carrera) que el gran problema de estos niños es que siguen creciendo dentro del útero y el parto puede ser más difícil, pero para esto se realiza una cesárea y se acabó el problema.

Lo que más preocupa en estos casos es que a partir de la semana 42 (una gestación normal dura entre 38 y 41 semanas) la placenta puede empezar a degenerar, fenómeno conocido como envejecimiento placentario, porque hay una gran cantidad de células que mueren y surgen calcificaciones, como si la placenta tuviera fecha de caducidad. Este proceso implica menor aporte de oxígeno y nutrientes para el feto y menor producción de líquido amniótico. Todo esto pone en riesgo la vida del bebé, que puede entrar en un proceso de sufrimiento fetal y asfixia, mucho más severa en un feto que ha crecido más la cuenta y tiene unas necesidades metabólicas incrementadas.

De hecho, cuando el bebé nace, su aspecto es algo distinto al de un bebé nacido a término. Son bebés que están muy arrugados por una mayor exposición al líquido amniótico y la piel está seca, cuarteada y amarillenta, con una pérdida excesiva de tejido graso y muscular y signos de deshidratación, además de que pueden presentar problemas derivados de la falta de oxígeno dentro del útero. 

Actualmente, este tipo de problema no solemos verlo, puesto que ningún ginecólogo en su sano juicio permitiría que una gestación se prolongará más allá de las 42 semanas y rápidamente induciría el parto mediante oxitocina para estimular la contracciones uterinas o se realizaría una  cesárea.

¿De qué depende la fecha de la primera regla?

La menarquia (la primera menstruación de la mujer) depende sobre todo de la edad a la que le vino la regla a la madre, puesto que los factores genéticos son los más importantes. Si una madre tuvo una menarquia tardía, su hija tiene muchos números de repetir el mismo fenómeno.

Si bien esto es cierto, los médicos vamos observando que en las últimas décadas la edad media a la que aparece la menarquia está adelantándose a razón de unos 4 meses por década. En EEUU, uno de los países que primero se observó este fenómeno, los datos recopilados demuestran que en 1860 la primera regla aparecía a los 16,6 años, en 1920 a los 14,2 años, en 1950 a los 13,1 años y en 1980 a los 12,5 años.

Este precocidad se debe a una mejor nutrición en la infancia a partir del siglo XX y se ha hecho excesiva de una manera preocupante con la epidemia de obesidad que sufrimos en el siglo XIX, puesto que el principal factor que motiva este cambio es la proporción de grasa corporal. La leptina es una hormona relacionada con el porcentaje de grasa corporal (a mayor proporción, más leptina). Se necesita una cantidad mínima de leptina en sangre para desencadenar la actividad reproductora femenina (y el ascenso de hormonas sexuales que ello comporta), de manera que la leptina sería un tipo de regulador para indicar que el cuerpo de una adolescente tiene suficiente tejido graso para poder asumir un embarazo. Por no mencionar que el tejido adiposo es una fuente no despreciable de estrógenos. Este punto crítico se ha situado alrededor de los 47'5 kg (suponiendo que las mujeres tenemos un 10% de grasa corporal) y con unos niveles de leptina en sangre de 12,2 ng/ml.

Si tenemos en cuenta este mecanismo, es fácil entender que, como la leptina se reduce con la pérdida de grasa, una mujer con anorexia nerviosa o con cualquier otra enfermedad que le haga perder una cantidad importante de peso (en grasa) puede desarrollar una amenorrea (desaparición de la regla).

¿A qué se debe la diferencia de edad de la menarquia según la latitud en la que se vive?

Resulta muy curioso saber que la edad a la que aparece la primera regla es menor a medida que nos acercamos al Ecuador. Si intentamos buscar algo que nos explique el por qué, dejando de lado las diferencias genéticas y la distribución de grasa corporal, una de las hipótesis más atractivas en los últimos años es la relación con las horas de luz solar.

Los estímulos luminosos se transmiten a través del nervio óptico a diferentes zonas cerebrales, entre ellas a la glándula pineal. Esta pequeña glándula es la productora de melatonina, también conocida como hormona del sueño. La luz solar inhibe la producción de melatonina y la oscuridad potencia su síntesis, regulando así el ritmo de sueño-vigilia. 

Pero no fue hasta hace unos pocos años que se empezó a estudiar la acción de la melatonina sobre el sistema reproductor, cuando se descubrió la asociación de tumores en la glándula pineal con alteraciones de la función reproductora, si bien donde mejor se han reflejado estos efectos es en el ciclo del celo de muchos mamíferos. Más horas de oscuridad implican mayor secreción de melatonina que inhibirían la cascada de las hormonas sexuales, retrasando el inicio de la menarquia. La teoría es muy bonita, pero adolece de algunas lagunas, como el hecho que las niñas ciegas tengan una menarquia más precoz o que estadísticamente haya más niñas que experimenten la menarquia en invierno que en verano.

Seguramente, este sea un aspecto a tener en cuenta y a seguir estudiando, puesto que aún no se acaba de entender muy bien la relación melatonina-maduración sexual en humanos, pero lo que está claro es que quien tiene las de ganar en este tema es la genética.