Mamá, quiero ser forense

La medicina forense es una de las especialidades menos conocidas, pero que curiosamente más interés suscita entre aquellos estudiantes de bachillerato que están dispuestos a escoger la carrera de Medicina. La realidad de los forenses no se ajusta demasiado a lo que se muestra en CSI y las novelas policíacas, es una especialidad con sus puntos fuertes y débiles (como todas las demás), pero tiene peculiaridades que hacen que muchos futuros médicos la descarten cuando se plantean su orientación profesional.

¿En qué consiste ser forense?

La especialidad en sí se llama "Medicina Legal y Forense", aunque abarca cuatro grandes ramas:

- Medicina forense: Es la rama de la Medicina que ayuda a la Justicia a tomar decisiones en ciertos casos (agresiones, pruebas genéticas, muertes violentas, ...)

- Medicina legal: Es la rama de Derecho que dictamina qué acciones médicas deben ser consideradas buena o mala praxis.

- Medicina del trabajo: Valoración de daño corporal y peritaje básicamente (es la parte que menos interés genera, pero la que da de comer a la mayoría de los forenses).

- Toxicología

  

¿Cómo se accede a la especialidad de Medicina Legal y Forense?

 

Una vez se ha acabado la carrera de Medicina, hay tres vías posibles de acceso:

- Hacer el examen MIR. El problema es que esta especialidad no se desarrolla en un hospital, sino en una escuela profesional, lo que implica que no solo no se percibe un sueldo, sino que hay que pagar para seguir formándose. La formación dura tres años y al terminar se obtiene el Título de Especialista en Medicina Legal y Forense, que hoy por hoy tan solo sirve para ejercer como perito privado.

- Oposiciones, generalmente anuales, que convoca el Ministerio de Justicia para trabajar como forense del Estado y obtener una plaza de funcionario en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses (CNMF).  Uno se puede presentar a estas oposiciones tenga o no la especialidad MIR hecha, ya que los opositores que consiguen plaza deben realizar un curso teórico-práctico de 8 meses (durante el que se cobra) para tener los conocimientos básicos para empezar a trabajar.

- Trabajar como "Forense interino". Como los forenses son bastante escasos, no falta oferta para trabajar como interino, es decir, sin haber sacado las oposiciones y, por lo tanto, sin plaza en propiedad. Lo único que se requiere es tener el título de médico. Para ello tan solo hay que preguntar en cada una de las Direcciones Generales de Relaciones con la Administración de Justicia (en las Comunidades transferidas) o en el MInisterio de Justicia para las no transferidas. De todos modos, escoger esta tercera vía implicaría ponerse a trabajar sin haberse especializado mínimamente en la materia (cosa que no acabo de entender como se permite), aunque lo ideal es haber contactado con un servicio, como un Instituto Anatómico-Forense, para realizar algunas prácticas antes de iniciar el trabajo.

¿Se puede acceder desde otras carreras, aparte de la Medicina?

Rotundamente, no. Un forense es, ante todo, un médico y esa formación básica no puede ser suplida desde otras carreras, ni siquiera con Criminología u otras carreras similares.

Mastectomías por prevención

No es que me guste especialmente convertir el blog en un plató de Sálvame, pero dado que Angelina Jolie ha anunciado que se sometió a mastectomía bilateral para reducir sus posibilidades de cáncer de mama y todo el mundo se ha lanzado a comentar lo que le parece esta decisión, independientemente de si tiene formación médica o no, creo conveniente hacer mi pequeño aporte desde aquí (qué menos, teniendo en cuenta que una servidora volvió de Madrid con una plaza de residencia en Obstetricia y Ginecología debajo del brazo).

La señora Jolie ha explicado que heredó una mutación genética por parte de su madre que la condiciona a un gran riesgo de sufrir cáncer de mama y de ovarios. Todos los tumores se desarrollan a partir de mutaciones genéticas, pero la mayoría son mutaciones que vamos acumulando a lo largo de nuestra vida y que cada una de ellas por si solas aumentan muy levemente el riesgo de padecer cáncer. Esto cambia con algunas mutaciones hereditarias, que a diferencia de las adquiridas, son mucho más agresivas y aumentan el riesgo de sufrir cáncer de una manera importante. En el caso que ayer saltaba a la prensa, estamos hablando de una mutación en el gen BRCA1. Una mujer tiene de media un 12% de riesgo de cáncer de mama, pero con ese gen mutado las posibilidades se disparan hasta casi un 90%. Por no hablar del cáncer de ovario, que pasa de 1'5% a un 50%. Con unas cifras tan elevadas, son muchas las mujeres que deciden anticiparse a la llegada del cáncer y optan por una mastectomía y/o una ooforectomía (extirpación de ovarios) profilácticas.

La mastectomía puede llevarse a cabo de dos maneras, pero se escoja el que se escoja la reconstrucción del pecho es posible:

• La simple o total: Extirpa toda el tejido mamario, incluidos pezón y areola. Pero se conservan intactos los músculos y los ganglios axilares.
• La subcutánea: Se extirpa el tejido mamario, pero se salva el pezón. Al ser una cirugía más conservadora, la reducción del riesgo de cáncer no es tan grande como con la total, por lo que muchos médicos recomiendan la primera opción, aunque es la paciente quien debe decidir qué procedimiento le es más beneficioso.

¿Puede esta noticia disparar el número de mastectomías profilácticas?

Uno de los aspectos más criticados del anuncio fue que podría inducir a un aumento de mastectomías, especialmente en mujeres en las que no estaría indicado. Para mí, es muy difícil hacer una lectura de lo que puede suceder en la población estadounidense, ya que se trata de una sociedad muy diferente tanto a nivel cultural como a nivel sanitario. Pero creo que para la sociedad española, basada en un sistema sanitario público (que ya veremos lo que dura) donde la indicación de un tratamiento se ciñe más a los protocolos médicos que no en si el paciente puede costearse la terapia, puede ser beneficioso para aquellas mujeres con un riesgo de cáncer tan alto como el de la actriz.

En nuestro país, esta cirugía se puede contemplar en casos de pacientes que ya han tenido cáncer en uno de los senos o en caso de una mutación genética en BRCA 1 y 2 (que solo representan un 5% de los casos de cáncer de mama).  De todos modos, en estos casos también hay otras alternativas, como un seguimiento más estrecho para detectar el cáncer en un estadio más precoz, mediante controles anuales, donde se alterna un año mamografía y al siguiente resonancia magnética (para no añadir más riesgo por radiación). Recordemos que aquellas mujeres sin factores de riesgo deberían realizarse una mamografía cada dos años.

Hasta ahora, ante estas dos alternativas las mujeres de EEUU optaban por la cirugía en el 50%, mientras que en las españolas esta cifra no alcanza el 10%. No sería de extrañar que estas cifras aumentaran después de la noticia de Angelina Jolie, pero tampoco sería nada malo, puesto que no reflejaría nada más ni nada menos que muchas mujeres han dejado atrás el tabú de que perder los pechos equivale a perder parte de su feminidad y que se puede seguir adelante tras una mastectomía y hablar de ello.

En otras circunstancias que no sean las anteriormente descritas, se desaconseja rotundamente la cirugía, ya que se trata de una cirugía mayor, con todas las molestias y complicaciones que eso conlleva, y los riesgos son mayores que los posibles beneficios. Además los programas de detección precoz y los tratamientos actuales han aumentado la supervivencia en más de un 75% en global, y hasta un 93% en los estadios más iniciales en particular.

Respecto a la demanda de tests genéticos para detectar mutaciones en BRCA 1 y 2, estos tests solo se realizan gratuitamente en las Unidades de Consejo Genético cuando nos encontramos ante casos en los que hay varios antecedentes familiares o cuando hay una sospecha razonable: si entre los familiares directos hay tres o más casos de cáncer de ovario y/o mama, si hay un caso de cáncer antes de los 30 años o si el análisis de un tumor extirpado da algún dato sospechoso. Realizarlo en otras condiciones, o por si acaso, carece de sentido y puede dar lugar errores de interpretación (como la sensación de falsa seguridad en caso de que salga un resultado negativo).

Medicamentos: formas, colores y nombres

La industria farmacéutica, deseada por unos, odiada por otros y recelada por una amplia mayoría, no deja de ser un negocio que mueve millones y que tiene unas campañas de publicidad que estudian hasta el más mínimo detalle, como el aspecto y el nombre de los fármacos que consumimos.

El color

Este es el aspecto de publicidad más importante. El color más utilizado y con diferencia es el blanco, por dos sencillos motivos: es el color más económico y se asocia a la pureza, aspecto que da un  punto positivo a la hora de consumir un medicamento. Después de este, encontramos el rojo (óxido de hierro) y los tonos amarillo-anaranjados de los carotenos.

En el otro extremo podemos ver que los colores menos utilizados son el lila y el negro. El negro no se utiliza por tema de marqueting, puesto que se tiende a pensar que es un color que causa rechazo en el consumidor.

Además de esto, la mayoría de comprimidos vienen lacados. Este recubrimiento los protege de la luz y de la humedad, haciendo que el paciente se tenga que preocupar menos por donde debe guardar sus medicamentos. El lacado también reduce la percepción del sabor amargo y protege el principio activo del ataque de los jugos gástricos.

La forma

La mayoría de comprimidos son redondos porque es la forma que mejor rueda por los conductos de las máquinas que las fabrican y por temas de rentabilidad, ya que hacerlos con formas extravagantes implica comprar una máquina que se va a usar exclusivamente para ellas, de modo que debe ser un fármaco que tenga unas ventas muy elevadas, como sucede con cierto producto romboidal y azul que todo el mundo conoce.

El nombre

Las farmacéuticas invierten mucho dinero contratando agencias especializadas que busquen un nombre con gancho. Los nombres deben pasar la aprobación de la Oficina Europea de Registro de Diseños y  Marcas (con sede en Alicante) y de la Agencia Europea del Medicamento. Estas entidades desestiman entre el 50% y el 70% de los nombres que se presentan.

Los requisitos indispensables para un buen nombre son: que sea comprensible en todos los países de la Unión Europea, que no sea muy largo y que no se pueda confundir con otro fármaco que ya esté en el mercado. Todos aquellos nombres que sugieran propiedades que el medicamento no tiene, induzca a error con respecto a la composición o el nombre resulte ofensivo en alguna lengua donde se vaya a comercializar serán rechazados.

Además, hay una gran restricción de los adjetivos. Calificativos como instant, rapid u otros solo pueden usarse para describir que el tiempo de liberación al organismo es más rápido que otros productos, nunca para dar la sensación de que el paciente va a curarse antes. Del mismo modo, plus solo puede usarse si se trata de un medicamento ya comercializado, pero que esta vez va acompañado de otro principio activo, y forte cuando se trate de un medicamento con la misma composición pero mayor dosis que la ya comercializada.

A partir de estas normas, buscar el nombre idóneo se convierte en un trabajo de imaginación con varias estrategias que se repiten. Las letras que se vayan a incluir son importantes, en los últimos años hemos asistido a un boom de marcas que incluyen la X porque se asocia a un toque de modernidad y tecnología. También la Z se ha incorporado recientemente porque da un sonido que gusta en el cada vez más amplio mercado árabe.

También es muy frecuente que la marca haga alusión a lo que se espera del producto. Por ejemplo, los fármacos para tratar la disfunción eréctil; el nombre Viagra es una mezcla de "Viril" y "Niágara" (que sugiere flujo), además de que Vyagraa en sánscrito significa tigre, y el de Levitra (en alusión a levitar), o la moda en los 80 de poner nombres de mujer a las píldoras anticonceptivas para darles un plus de feminidad al producto, como Diane o Yasmin.

Fuentes:

• Guía para la aceptación de nombres de medicamentos (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

El bastón de Asclepio

El post de hoy está inspirado en el tatuaje que se hizo hace unos meses un conocido que trabaja en un hospital y que me ha hecho pensar sobre los símbolos que distinguen a la medicina y que son fáciles de confundir: el bastón de Asclepio y el Caduceo.

Este es el aspecto del bastón de Asclepio, o Esculapio para los romanos, dios de la medicina en la Antigua Grecia. Consiste en una serpiente enroscada alrededor de una vara de madera.

La serpiente es un animal venerado en muchas culturas antiguas. Es un reptil que muda la piel cada primavera, por lo que se le relacionó rápidamente con la sanación y el rejuvenecimiento. Además, los griegos consideraban que era un animal con poderes de adivinación, algo que también se atribuía a los diagnósticos médicos.

La vara de ciprés, en cambio, representa la longevidad y era un elemento portado muchas veces por hombres investidos de autoridad y poder, entre otros los médicos de la época.

Por otro lado, este es el Caduceo, que deriva del griego kadux (heraldo, embajador). Es una vara con puño y dos alas extendidas, así como dos serpientes enroscadas que se miran de frente.

Hermes, dios del comercio y mensajero del Olimpo, era el portador del caduceo que usaba a modo de varita. Cuenta la mitología que en cierta ocasión tuvo que separar dos serpientes enzarzadas en una pelea, por lo que eso le dio el papel de mediador. Por este motivo, el caduceo se convirtió en el símbolo de la neutralidad y negociación.

¿Y qué tiene que ver el caduceo con la medicina?

Sabemos que el primer médico en usar el caduceo como distintivo fue William Butts, médico de Enrique VIII, que al ser noble lo incluyó en el escudo familiar. De todos modos, para encontrar un uso más generalizado debemos ir a 1856, cuando el Servicio del Hospital de la Marina de EE. UU. lo introdujo para resaltar el carácter neutral que debía tener la profesión médica. De este modo, el significado propio del caduceo hizo que posteriormente fuera adoptado por el cuerpo médico del Ejército de Estados Unidos. De este modo, podríamos decir que mientras la vara de Asclepio ha sido adquirida por la mayoría de sociedades médicas, el caduceo ha sido mayoritariamente acogido por sociedades médicas de tipo militar y que median en conflictos, especialmente en América del Norte.

Por otro lado el hecho de que ambos símbolos se parezcan tanto ha permitido que muchas veces hayan sido confundidos y usados indistintamente.

Medio rojo, medio verde

En la consulta del oftalmólogo podemos encontrar un aparato curioso, que en la actualidad ha quedado en desuso, pero que algunos colegas nostálgicos conservan. Me refiero a la tabla mitad roja, mitad verde que está colgada en algunas consultas, médicamente conocido como test bicromático. Algunas personas piensan que sirve para el estudio del daltonismo, pero no es esa su función, sino distinguir rápidamente si una persona es miope o hipermétrope.

Para entender como funciona, primero necesitamos recordar un concepto básico en óptica. Los rayos de luz, los azules y verdes, que tienen más energía (y por lo tanto, mayor frecuencia y menor longitud de onda) son los que se refractan o se desvían más. Mientras que los amarillos y rojos, al tener una energía menor, se refractan mucho menos, por lo que su trayectoria es más parecida a la que seguía la luz blanca antes de la refracción.

¿Y qué tiene que ver esto con el tema de hoy? Pues básicamente que el cristalino funciona igual que un prisma que dispersa los colores que forman la luz blanca, fenómeno que se conoce como aberración cromática.

El cristalino es una lenta convergente, así que intenta que todos los rayos se unan en un punto de nuestra retina para poder ver con nitidez. Debido a la aberración cromática, ante una imagen roja y verde, si bien el cristalino va a converger los dos tipos de luz, los rayos de luz verde van a converger más que los rojos, de manera que los haces de luz se van a enfocar en un punto más anterior en la retina que los haces de luz roja. Pero podemos estar tranquilos, esta diferencia de distancia entre los dos colores es tan pequeña que normalmente es inapreciable para alguien con una visión correcta o con las gafas bien graduadas.

Está un poco exagerado, pero es para entendernos

Cuando el ojo es miope, tenemos un ojo que enfoca en exceso y la imagen se forma delante de la retina (generalmente por un ojo demasiado largo). En este caso, tanto el rojo como el verde quedarán por delante, pero el rojo estará más cercano a la retina, por lo que es de esperar que la persona afectada vea menos borrosas las letras en la zona roja. Por el contrario, un ojo hipermétrope, al que le cuesta enfocar la luz y forma la imagen por detrás de la retina, el color más cercano es el verde y por ello donde se ven las letras con mayor claridad.

Este test, si bien es muy curioso, ya no es una parte importante del proceso de graduación y de hecho su fiabilidad y precisión tienden a ser bajas, motivos por los a día de hoy utilizamos los optotipos de Snellen (el típico test de las letras o los números) para graduar.