Cannabis en el botiquín

Pese a los tabús sociales que implica que una droga recreativa se convierta en un medicamento, la marihuana sigue abriéndose camino dentro del vademécum. De hecho, hay evidencias de su uso terapéutico en Europa desde el siglo XIII, aunque fue en la primera mitad del s.XIX cuando llegó a popularizarse de forma masiva por sus propiedades analgésicas, ansiolíticas o antieméticas (evitar los vómitos). Pero la disponibilidad de fármacos alternativos junto con la presión política y moral hicieron que esta droga fuera apartada de nuestro arsenal farmacéutico hasta hace unos pocos años.

¿Qué contienen estos medicamentos y cómo funcionan?

Existen varios componentes del cannabis que son interesantes farmacológicamente hablando, pero el más importante de lejos es el THC o delta-9-tetrahidrocannabinol, que es el principal responsable de las características psicoactivas de la marihuana. Esta sustancia es muy similar a otras que produce nuestro propio cuerpo, los endocannabinoides, que se unen a receptores distribuidos por todo el organismo, pero muy especialmente por el sistema nervioso central. Por este motivo, los cannabinoides de la marihuana también se pueden unir a ellos y realizar unas funciones similares, solo que al encontrarse en concentraciones más altas que los que produce el cuerpo, los efectos son más intensos. La estimulación de estos receptores, ya sea por cannabinoides propios o de la planta, provoca una inhibición de la actividad neuronal, explicando los efectos psicológicos de esta droga.

Uno de los intereses de la industria al producir estos fármacos era que hicieran el efecto deseado sin provocar intoxicaciones (colocones), ya que por un lado se reducía el riesgo de tráfico ilegal de estos compuestos y por otro lado reducía el debate ético en torno a la marihuana, cosa que si analizamos es un poco absurda, ya que tenemos en el mercado cuantiosos derivados del opio, como la morfina o la metadona, que sí provocan adicciones y bastante fuertes, y nadie se rasga las vestiduras por ello, dado que se entiende y se acepta con normalidad que un paciente pueda necesitarlos para aliviar su dolor. Para conseguir evitar los colocones que provoca el THC podemos combinarlo con otros cannabinoides (como el cannabidiol) que no solo no tienen efectos psicoactivos sino que anulan en gran parte los del THC, sin reducir los efectos terapéuticos. Los consumidores de este tipo de fármacos aseguran que se nota un leve mareo, pero nada que ver con la sensación que causa la maría.

 

¿Están legalizados en España?

En nuestro país solamente disponemos del Sativex (la planta de la marihuana se llama Cannabis sativa, de ahí el nombre comercial), que es un aerosol que contiene dos compuestos, el THC y el cannabidiol. Su uso principal y para el que está autorizado legalmente en España es la espasticidad en los casos de esclerosis múltiple, mejorando la sintomatología en pacientes que no obtienen resultados con los tratamientos convencionales.

Esto no necesariamente significa que otros pacientes no se puedan beneficiar de él. Para este tipo de caso tenemos el uso compasivo de un medicamento, es decir, el médico puede prescribir ese fármaco para otras indicaciones que no sean las que tiene autorizado ese fármaco legalmente. Para ello se debe contactar con la Agencia Española del Medicamento y pedir permiso para el caso en concreto. La Agencia estudia la petición e intenta dar la solución de una manera más o menos rápida. Si el médico no hace servir este protocolo, se considera que está usando un medicamento que no está permitido para esa indicación y puede incurrir en un delito de mala praxis.

También podemos acceder al uso de fármacos que no están comercializados en nuestro país como medicamento extranjero a través de los servicios de Farmacia Hospitalaria, puesto que al tener que ser importados de otros países y de manera muy limitada son tremendamente caros y no pueden ser asumidos por las farmacias convencionales.

¿El efecto del medicamento es el mismo que el de la marihuana?

Algunos círculos de consumidores consideran que los sustituvos sintéticos son más ineficaces y caros que el cannabis, ya que la planta contiene más de 60 tipos de cannabinoides mientras que el fármaco solo contiene uno o dos. De todos modos, si hablamos de indicación terapéutica, normalmente lo que nos interesa es solamente un síntoma o más a tratar, por lo que indicar el principio activo que mejor se focalice en ese aspecto puede interesarnos más. 

 

Respecto a la consumición de la marihuana, hay dos vías principalmente: oral o fumada. Los cannabinoides son muy liposolubles (se disuelven bien en grasa) y la vía oral es poco adecuada para este tipo de compuestos (ojo, hablo de marihuana, no de las pastillas, que ya están diseñadas para ser más eficientes por vía oral), porque al introducir una misma cantidad de cannabinoides dentro del organismo a través de la vía oral se conseguirán concentraciones diferentes en sangre dependiendo de factores como lo lleno que esté el estómago lo que se haya comido; los cannabinoides se absorben mejor cuando se administran junto con alimentos ricos en grasas. Pero la vía oral tiene otro problema; estas sustancias pasan del estómago al hígado, donde se transforman en otras sustancias, que en el caso de cannabis son más potentes que las sustancias iniciales. Por este motivo, hay que tener mucho cuidado con el consumo oral de cannabis, especialmente si se es un novato con el tema, ya que las intoxicaciones con pasteles y otras recetas con maría no son raras de ver en los hospitales. Los porros tienen una acción mucho más rápida y la cantidad de sustancias que son transformadas en el hígado es muy inferior, por lo que es más fácil controlar sus efectos, ya que si a los pocos minutos uno se encuentra mal, basta con dejar de fumar.

También hay que recordar que uno de los principales problemas de usar marihuana como tratamiento en lugar de los medicamentos comercializados es que no podemos estar seguros de qué cantidad de cannabinoides tiene la planta y en qué proporción los tiene, puesto que varía mucho según la variedad de la planta, la cantidad de agua recibida y otros aspectos, de modo que asegurar su capacidad terapéutica es difícil.

Fuentes:

• Arana X, Markez I. "Cannabis: salud, legislación y políticas de intervención". Ed. Dykinson. 2006.

Sexo durante el embarazo, ¿puede inducir el parto?

Hace más de un año comentábamos los riesgos de un embarazo excesivamente prolongado y he podido observar para mi sorpresa que un número importante de lectores a ese post llegan por búsquedas de métodos para inducir el parto caseramente. Uno de los métodos más extendidos es el sexo, por lo que algunas embarazadas llegan a optar por evitarlo durante toda la gestación y otras intentan hacer que sus bebés lleguen antes de tiempo.

Esta idea surge de varios hechos que le dan una plausabilidad biológica. Por un lado, el semen es una fuente natural de prostaglandinas, que son unas moléculas que el cuello uterino y el útero segregan antes del inicio del parto y que tienen como finalidades hacer madurar el cuello uterino (que se vuelva más blando, más corto y se dilate) e iniciar las contracciones uterinas. Además, los orgasmos incrementan la producción de oxitocina (hormona encargada de las contracciones uterinas durante el parto) y es de sobra conocido que la estimulación de los pezones puede ayudar a este inicio. Otro aspecto interesante a resaltar es que las infecciones de transmisión sexual, como las clamidias o las trichomonas, son una causa importante de partos pretérmino.

Hasta aquí todo correcto y lógico, si no fuera porque los estudios observacionales no llegan a la misma conclusión, ya que las mujeres que decían haber practicado sexo durante las últimas semanas de gestación no entraban en trabajo de parto antes que las que se abstenían, ni tenían un cuello cervical más maduro. Es muy frecuente notar contracciones después del sexo, por la oxitocina generada, pero son unas contracciones distintas a las del parto, mucho menos intensas y que no tienen poder suficiente para iniciar el nacimiento del feto, excepto que nos encontremos ante un embarazo de alto riesgo.

Los embarazos de riesgo moderado o alto son un mundo aparte. Si bien se sigue recomendando la abstinencia, los estudios que se han realizado, que son muy pocos, parecen apuntar que esta recomendación no está bien fundamentada. Sin embargo, como esta es una recomendación fácil y que no implica riesgos posiblemente se seguirá utilizando hasta que haya estudios más amplios y elaborados.

Si esto es así, ¿por qué tantas mujeres pondrían la mano en el fuego  por esta teoría? La respuesta es bastante evidente, cuando nos acercamos a la fecha prevista de parto, cada vez es más frecuente que el parto se desencadene espontáneamente, independientemente de si se acaba de practicar sexo o si se ha visto el Sálvame Deluxe en las últimas horas. Pero si estoy de 40 semanas y acabo de practicar sexo es muy fácil que lo vincule como desencadenante, aunque no tenga nada que ver, y que, porque me haya pasado a mí, lo establezca como una prueba de que eso sea una verdad universal.

Por lo tanto, no hay motivos para evitar el sexo en ningún momento del embarazo si se trata de un embarazo normal en el que la mujer se encuentre bien y no tenga síntomas.

¿Y qué hay de la cuarentena que se aplica a las mujeres después de dar a luz?

Muchas mujeres pueden tener problemas para retomar su antigua actividad sexual, ya sea porque se les haya tenido que practicar una sutura, por una infección post-parto, por sangrado o porque la lactancia materna reduce los estrógenos en sangre y esto puede generar sequedad vaginal. Es muy frecuente que la penetración sea dolorosa durante los primeros meses, aunque generalmente mejora con el tiempo.

Tradicionalmente se ha puesto ese margen de los 40 días porque suele coincidir con la primera visita a ginecología tras el parto para comprobar que todo está bien. De todos modos, es una fecha bastante arbitraria y sería mucho más sensato aclarar que la actividad debe retomarse cuando la pareja se sienta con ganas y lo suficientemente cómoda como para hacerlo.

Fuentes:

• Tan PC, Yow CM, Omar SZ."Coitus and orgasm at term: effect on spontaneous labour and pregnancy outcome". Singapore Med J. 2009 Nov;50(11):1062-7.
• Schaffir J. "Sexual intercourse at term and onset of the labour". Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1310-4.
• Jones C, Chan C, Farine D. "Sex in pregnancy". CMJA.  April 19, 2011 vol. 183 no. 7

Esa mirada patética...

En nuestro cuerpo hay 12 nervios que son especiales porque salen directamente del encéfalo y no de la médula espinal como el resto de los nervios; por este motivo los llamamos pares craneales. Y hoy vamos a hablar de uno de estos nervios, el IV par, que también es conocido como nervio "patético".

Fuente: visiondat.com

El nervio patético es uno de los tres nervios encargados de los movimientos oculares, en concreto solamente se encarga del movimiento de un solo músculo, el oblicuo superior, que nos permite mover el ojo hacia abajo cuando este se encuentra mirando hacia la nariz, acciones necesarias para leer o para bajar las escaleras.

Fuente: scielo.isciii.com

Cuando este nervio se lesiona (algo bastante frecuente de ver en la práctica diaria, ya que al ser el nervio más largo y fino de los pares craneales es el que más frecuentemente se daña en caso de traumatismo craneoencefálico), el ojo se desplaza hacia arriba cuando lo posicionamos hacia adentro, tal y como se muestra en esta imagen. En esta situación el paciente tendrá una visión doble vertical, por lo que se tiende a ladear la cabeza hacia el lado del ojo desviado para poder compensar el estrabismo poniendo los ejes oculares algo más alineados.

Fuente: elforocofrade.es

Esta posición de los ojos se parece mucho a la mirada con la que se pinta a muchas imágenes religiosas rezando y mirando hacia el cielo, mirada que las escuelas pictóricas llaman mirada patética, ya que el significado original de "patético" es que desprende un sentimiento aflictivo o de dolor, sin el matiz peyorativo que le aplicamos hoy en día a ese adjetivo. Por este motivo, posteriormente algún neurólogo pensó en la similitud de estas imágenes y la cara de sus pacientes, bautizando al nervio como patético. También se piensa que Alejandro Magno podría haber sufrido este tipo de lesión, posiblemente en algún traumatismo sufrido en batalla, ya que siempre aparece con la cabeza inclinada en los bustos, atributo que también describió Plutarco en la biografía de Alejandro, así como lo que el escritor definió como una mirada peculiar y enternecedora.

¿Qué sucederá con nuestra historia clínica cuando hayamos muerto?

Ahora que está en boca de todo el mundo qué sucede con los correos electrónicos, las cuentas en redes sociales y todo rastro que dejan en Internet las personas que fallecen, no está de más saber qué pasará con nuestro historial médico. Es bien conocido que mientras estamos vivos tenemos derecho a que se respete la confidencialidad de los datos referentes a nuestra salud y que ningún tercero tiene derecho a acceder a ellos, excepto si nosotros mismos o una orden judicial lo consiente. Esta normativa se deriva de la Ley 41/2002 reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. 

En principio y, una vez fallecidos, nuestro historial permanecerá durante 5 años en el archivo de gestión junto con el del resto de usuarios activos y de quienes no han utilizado el servicio durante los 5 años siguientes a la última atención. Este es un archivo de fácil acceso, de modo que si se requiriera consultar la historia clínica sería mucho más sencillo obtenerla. Después de este período, los historiales pasan al archivo central donde se encuentran la información de quienes no volvieron a usar los servicios luego de los 5 años contados a partir de la última atención y hasta completar 20 años. Más allá de esos 20 años, siempre que la persona haya muerto, ya no hay obligación de guardar el historial por parte del centro y este debe encargarse de destruir la información correctamente. Cabe otra posibilidad, y es que esa historia guarde algún tipo de interés científico (porque sea un caso atípico u otros motivos) y que se guarde de manera permanente en un archivo histórico.

¿Podemos obtener el historial de un familiar fallecido durante estos 20 años?

Sí, la misma ley que hemos mencionado más arriba es la misma que ampara el derecho de conseguir la información médica de un familiar. Para ello, es necesario cumplir tres requisitos:

1. Acreditar la vinculación familiar.

2. Argumentar la necesidad de obtener una copia de la historia clínica.

3. Que el fallecido se haya posicionado en contra de que terceras personas puedan acceder al documento, por ejemplo, en un testamento vital.

En lo que se refiere al motivo de obtención del historial, si este es el estudio de un factor de riesgo para la salud de los familiares solamente se facilitará la información relativa a ese aspecto. Es decir, que si quiero obtener la historia de mi padre, que murió por una enfermedad cardíaca, porque yo también estoy siendo tratada por problemas de corazón, solamente se me entregará la información de cardiología. El hospital no debe darme nada relacionado con otras especialidades. La ley no ampara la curiosidad de los familiares y debe proteger la intimidad de los difuntos siempre que esto no entre en conflicto con la seguridad o necesidad de terceras personas.

Fuentes: 

• Domínguez Luelmo, A. "Derecho Sanitario y Responsabilidad Médica (Comentarios a la Ley 41/2002)" Ed. Lex Nova. 2007.