Salir del fuego para caer en las brasas

Algunas enfermedades genéticas, aunque cueste creerlo, salvaron la vida de nuestros antecesores y por este motivo han perdurado en el tiempo a pesar de los síntomas más o menos graves que puedan ocasionar a sus portadores. Es lo que llamamos "la ventaja del heterocigoto"; si un alelo ofrece ventajas en ciertas circunstancias, tendrá una prevalencia importante en esa población, a pesar de los efectos que genere en los homocigotos. A continuación, presentaremos tres casos en los que aparece este curioso fenómeno.

1. Malaria versus anemia de células falciformes.

Este es el ejemplo más conocida, que seguramente algunos ya habréis escuchado. La mutación responsable de esta enfermedad provoca un error en la síntesis de la hemoglobina, fabricando una hemoglobina aberrante llamada hemoglobina S (HbS). Al ser una enfermedad autosómica recesiva, cuando alguien hereda los dos alelos mutados, la HbS tiende a perder el oxígeno y a plegar el glóbulo rojo adquiriendo una peculiar forma de S, sobre todo en momento de estrés físico. Además, esta forma no facilita al hematíe el paso por los vasos sanguíneos más pequeños y puede provocar trombos.

Lo curioso es observar cómo la gente que posee el rasgo falciforme (solo tienen un alelo mutado) se beneficia de ello. Sus glóbulos rojos, que contienen un porcentaje de HbS que les permite hacer una vida normal, pero que es suficiente para provocar el pliegue del hematíe cuando es infectado por el parásito de la malaria. Estos hematíes deformados son captados por el bazo debido a su forma aberrante y son destruidos junto con el parásito. Este fenómeno es el responsable de que en algunas regiones de África hasta el 40% de su población tenga al menos una copia de HbS.

2. Fiebre tifoidea y cólera versus fibrosis quística.

Se han descrito más de 1400 mutaciones en el gen que codifica la proteína CFTR, que es un canal que transporta cloro a través de las membranas celulares. Cuando alguna de estas mutaciones afecta a ambos alelos, el sujeto sufre la conocida fibrosis quística, que causa problemas respiratorios graves, alteraciones pancreáticas y alteraciones en la sudoración, entre otras cosas.

Pero ser portador de un alelo mutado aporta resistencia frente a la fiebre tifoidea y el cólera, pues CFTR está implicada en la internalización de varias bacterias Gram negativas como Salmonella typhi y Vibrio Cholerae. Estas bacterias infectan invadiendo el epitelio del intestino delgado y para ello deben unirse a la porción externa de la proteína CFTR, acción que no pueden llevar a cabo las proteínas CFTR mutadas. Así que la resistencia a la fiebre tifoidea podría haber seleccionado a los heterocigotos de la mutación DF508 del CFTR y la incidencia de esta enfermedad a lo largo del tiempo puede explicar por qué tantos europeos tienen esa mutación en el CFTR. El cólera, en cambio, apareció por primera vez en Europa mucho más tarde, ya que las primeras descripciones de la fibrosis que tenemos son del siglo XVIII y la infección no se extendió en nuestro continente hasta el 1830.

3. Peste Negra versus degeneración macular asociada a la edad.

La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una de las causas más frecuentes de ceguera adquirida a partir de los 50 años de nuestro entorno y se caracteriza por la aparición de pequeños depósitos en la retina que conducen a la atrofia de la mácula (zona de máxima agudeza visual de la retina), lo cual implica una pérdida del campo central de visión.

La Peste Negra, que causó varias epidemias en Europa, fue causada por una bacteria llamada Yersinia pestis. Se cree que la población europea que sobrevivió no lo hizo tanto por su mejor estado de salud, como por el hecho de tener una variante en el sistema del complemento (una serie de proteínas que forman parte del sistema inmunológico). La proteína en cuestión es el factor H, que al estar mutado se une con mayor afinidad a la bacteria y facilita su destrucción (hecho que se ha comprobado con Streptococcus y con Yersinia). La otra cara de la moneda es la vinculación de esta mutación con el riesgo de sufrir DMAE, a pesar de que en este caso no sea en forma de una herencia mendeliana tan clara como en los dos casos anteriores. La prevalencia de DMAE y de la mutación del factor H son mucho mayores en Europa que en otros lugares con Japón o Corea, donde la peste apenas afectó a la población. 

Una vez más, podemos entender algo más de cómo la herencia de nuestros antepasados nos ha marcado. En un pasado donde las enfermedades infecciosas eran la principal causa de muerte, la selección natural se decantó hacia la aparición de nuevas enfermedades genéticas. Todo tiene un precio, incluso en la naturaleza.

El consumo de fibra NO previene el cáncer de colon

Uno de los consejos más repetidos en la prevención del cáncer, el consumo de fibra para reducir la incidencia de cáncer de colon, ha sido rebatido por numerosos estudios en los últimos años. Este mito nace en los años sesenta, cuando el Dr. Dennis Burkitt observó que la incidencia de cáncer de colon era mucho menor en África que en la mayoría de países europeos y en Estados Unidos. Esta diferencia se atribuyó a una dieta mucho más rica en vegetales y cereales, con un mayor aporte de fibra; como la fibra permite que el bolo alimentario viaje más rápido por los intestinos, se pensó que los agentes inductores de tumores tendrían menos tiempos para contactar con la mucosa intestinal. 

Si bien es cierto que la fibra acelera el tránsito intestinal porque su estructura retiene agua, se sobrevaloró la importancia del contacto de los carcinógenos con la mucosa intestinal sin tener ninguna evidencia. También se pensó que los africanos, además de una dieta rica en fibra, consumían unas cantidades menores de proteína animal, menos grasas y menor número de calorías (que provienen sobre todo de los hidratos de  carbono). Sin embargo, como sucede muchas veces, la prensa general obvió estas últimas conclusiones y lo que se vendió fue que la fibra era la solución a todos nuestros problemas de colon (y se empezaron a enriquecer con fibra hasta los yogures...).

Desde entonces, muchos estudios han desmentido la relación fibra-bajo riesgo de cáncer de colon. Consumir más fibra no ayuda si no se mejoran el resto de aspectos de la dieta. Por lo que hoy en día podemos decir que la fibra, más que prevenir por si misma, es un indicador presente en las dietas que reducen el riesgo de cáncer de colon.

Por otro lado, hay quien va un paso más allá afirmando que la fibra podría ser incluso un factor de riesgo para el cáncer de colon (¡Ojo, que esto hay que cogerlo con pinzas!). Tal afirmación viene condicionada por el hecho que sabemos que el calcio, además de ser bueno para los huesos, también previene el cáncer de colon (por estabilización de los procesos celulares... la verdad es que no me quiero extender mucho en este punto). Así que la fibra, que es rica en ácido fítico, reduce la absorción de calcio, pero esto es algo que no ha sido observado en un ningún estudio y, por lo tanto, no pasa de la simple teoría.

Entonces, ¿tomar o no tomar fibra? Pues, como todo en esta vida, con moderación. Lo más recomendable es hacer una dieta equilibrada, con más vegetales y menos carnes, sobre todo rojas; sin obsesionarse ni demonizar ningún alimento. No es necesario comprarse hasta la leche enriquecida en fibra, ni tampoco rechazar la fibra porque el estreñimiento no algo muy agradable que digamos...

Fuentes:

Simons CCJM, et al. Bowel Movement and Constipation Frequencies and the Risk of Colorectal Cancer Among Men in the Netherlands. Cohort Study on Diet and Cancer. Am J Epidemiol 2010;172(12):1404-14

Alberts DS, et al.  Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. Phoenix Colon Cancer Prevention Physicians’ Network N Engl J Med. 2000;342(16):1156-62

Jacobs ET, et al. Intake of supplemental and total fiber and risk of colorectal adenoma recurrence in the wheat bran fiber trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002 11(9):906-14

Miedo a la sangre (hematofobia)

La hematofobia es el miedo irracional a la sangre, primo cercano de la belenofobia (miedo a las inyecciones y agujas) y de la traumatofobia (miedo a las heridas); estas tres fobias se recogen juntas bajo la categoría de "fobias a sangre-inyecciones-heridas" por presentar una característica que las hace únicas frente al resto de fobias, son las únicas que pueden provocar un desmayo a quien las sufre. La mayoría de las fobias aumentan la frecuencia cardíaca y tensión arterial en el momento de la exposición, mientras que la hematofobia provoca todo lo contrario, y en el 70-80% de los casos se acaba en el suelo a causa del síncope.

Esta es quizás una de las fobias más extendidas entre la población, que en mayor o menor grado, afecta a un 10% de la gente, iniciándose en la infancia o en los primeros años de la adolescencia, mayoritariamente en hombres. Generalmente se cree que la fobia a la sangre se debe a la idea inconsciente de que, al sangrar, perdemos parte de nuestra integridad corporal, así como el miedo a la transmisión de enfermedades por vía sanguínea. También es cierto que la sangre tiene un simbolismo especial en algunas culturas, por lo que tener algo de reparo a la sangre es normal e incluso podríamos llegar a pensar que es parte de nuestro instinto de supervivencia. Aún así, sorprende otra cosa respecto al resto de fobias, su marcado componente hereditario. Más del 40% de los afectados tiene familiares con una fobia similar; posiblemente lo que se hereda es el comportamiento vicario (me mareo al ver sangre porque de pequeña he visto en un familiar ese comportamiento), del mismo modo que el haber tenido una experiencia desagradable con la sangre puede marcar conductas posteriormente.

La respuesta de estas personas a la exposición de sangre tiene una respuesta bifásica: 

1. El sistema nervioso simpático se activa (aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria, pupilas dilatadas, sudoración, tensión muscular), aparece una gran cantidad de pensamientos negativos y mucha ansiedad, como en el resto de fobias.
2. Posteriormente, la respuesta simpática se extingue y baja la tensión y la frecuencia cardíaca, con la posibilidad de marearse y perder el conocimiento.

No sabemos a ciencia cierta por qué aquí tenemos dos fases de respuesta y en el resto de fobias, no.

• El tratamiento no difiere mucho del de otras fobias específicas, terapias conductuales, técnicas de relajación y de desensibilización sistemática son las más utilizadas. Y aunque no es muy frecuente su uso, también se pueden combatir de manera puntual con fármacos, como los beta-bloqueantes o el midodrine. No obstante, lo aconsejable es eliminar la fobia de manera definitiva con las técnicas conductuales y recurrir a los fármacos solo en ocasiones muy concretas.

¿Tienen más enfermedades los niños concebidos por fecundación in vitro?

La mayoría de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida son bebés sanos y sin problemas de salud. Este artículo no pretende ser alarmista para la población general, simplemente hablar sobre un fenómeno que se está observando en la última década, a raíz del aumento de las demandas de este tipo de asistencia. Hasta principios del siglo XXI, nadie se había planteado la simple idea de que las técnicas de reproducción asistida pudieran ser un factor de riesgo para los futuros bebés; pero a medida que su uso ha ido aumentando nos hemos dado cuenta que actualmente hay una gran proporción de población que ha sido "creada" en un laboratorio, en 2009 superaron los 250.000 nacimientos en todo el mundo, y que por lo tanto deberíamos ser más rigurosos frente a la seguridad de estas técnicas.

Inyección espermática intracitoplasmática

Actualmente, las técnicas de reproducción asistida más utilizadas son la hiperestimulación ovárica con o sin inseminación artificial, en que la mujer recibe altas dosis de hormonas para potenciar la ovulación múltiple; la fecundación in vitro (FIV), en la que los óvulos y el esperma se ponen en contacto en una placa de Petri y que gane el mejor; y la inyección espermática intracitoplasmática (ICSI), en que se inyecta un espermatozoide dentro del óvulo. Además, podemos extraer una o dos células del embrión para hacer diagnósticos genéticos preimplantacionales.

El principal factor de riesgo en un embarazo por técnicas de laboratorio es el riesgo de embarazo múltiple (siete veces mayor que en los embarazos naturales). Albergar más de un feto en el útero implica que esos bebés van a tener más posibilidades de nacer prematuramente y de tener un bajo peso porque tienen menos espacio para desarrollarse, con todos los problemas de salud que pueden venir a partir de aquí. Los embarazos múltiples pueden suceder con cualquiera de estas técnicas, y básicamente se deben a que se da a los padres la posibilidad de implantar entre uno y tres embriones en cada ciclo (más de tres está prohibido por ley en España y en otros muchos países). Cuantos más implantemos, más posibilidades de embarazo, pero también de embarazo múltiple; por lo que la mayoría de parejas optan por dos embriones por ciclo, ya que cada ciclo de fecundación es muy caro.

Pero, a parte de esto que ya sabíamos, cada vez hay más estudios que apuntan a una mayor tasa de alteraciones genéticas en los embriones creados por reproducción asistida. Mientras que el riesgo de defectos genéticos en la población general se encuentra alrededor del 2%, los niños nacidos por FIV los padecen en un 4'5%. Las explicaciones, aún en pañales, son varias. 

En primer lugar, en el caso de la ICSI se plantea la idea de que nos estamos cargando la selección natural del espermatozoide en el tracto genital femenino, ya que es el técnico quien escoge un espermatozoide, uno que se mueva bien y rápido y que no tenga malformaciones externas, y lo inyecta en el óvulo.

En 2003 las líneas de investigación fueron más audaces todavía y mediante el estudio con ratones analizó cambios en la expresión de algunos genes de células embrionarios obtenidas por técnicas in vitro; los resultados demostraron que el patrón metilación de los genes era distinta al resto de embriones (el hecho de que las citosinas de la secuencia de DNA tengan un grupo metilo unido hace que ese gen quede silenciado, de modo que hay genes no se expresarían de la misma manera). Y ese mismo año se confirmó el mismo fenómeno en sangre de cordón umbilical y placenta humanas.


Tampoco deberíamos olvidar que las parejas que recurren a estos métodos pueden tener un problema de fertilidad debido en muchos casos a problemas genéticos (en el 50% de los casos de abortos repetidos encontramos alteraciones genéticas), por lo que sería de esperar que su descendencia tuviera más problemas genéticos que la población general.

De todos modos, estas líneas de investigación aún deben ser desarrolladas, ya que no conocemos a ciencia cierta ni las causas ni las consecuencias que estas diferencias puedan tener en un futuro, ni si esto puede afectar a la descendencia de los "niños probeta". Por lo tanto, lo más sensato, a mi parecer, es continuar ofreciendo estos avances a las parejas que lo deseen; nadie puede asegurarles un hijo perfectamente sano, como tampoco se lo podemos asegurar a una pareja que conciben un hijo de manera natural. Pero no desestimar estos datos, que seguramente nos permitirán ir perfeccionando las técnicas con el paso del tiempo.

Fuentes de información

Michèle Hansen et al.; The Risk of Major Birth Defects after Intracytoplasmic Sperm Injection and in Vitro Fertilization; N Engl J Med 2002; 346:725-730; March 7, 2002.

Eamonn Maher, Masoud Afnan and Christopher L. Barratt; Epigenetic Risks related to Assisted Reproductive technologies: Epigenetics, Imprinting, ART and Icebergs?; Human Reproduction Vol.18, No.12 pp. 2508±2511, 2003

¿Cómo funciona un pulsioxímetro?

El pulsioxímetro, ese aparato que ponemos en el dedo a los pacientes, es uno de los accesorios que más curiosidad despierta. ¿Cómo puede ser qué poniendo ese artilugio en el dedo de alguien sepamos cómo está ventilando?

Para empezar el pulsioxímetro mide dos variables: la cifra de abajo indica la frecuencia cardiaca y el número de arriba es la saturación de oxígeno, es decir, el porcentaje de hemoglobina que está transportando oxígeno.

El funcionamiento del aparato es bastante ingenioso. El pulsioxímetro emite luz en dos longitudes de onda distintas, de 660 nm (luz roja) y de 940 nm (infrarroja), que son absorbidas por la oxihemoglobina (la hemoglobina que transporta oxígeno) y por la hemoglobina reducida (la que no lleva oxígeno) respectivamente, y en la cara opuesta posee un fotodetector que lee la cantidad de luz no absorbida que ha pasado a través del dedo. Cabe comentar que la mayoría de la luz que se emite es, en realidad, absorbida por piel, músculo y hueso, pero que la absorción aumenta cada vez que se produce una pulsación, y ese incremento es a lo que el pulsioxímetro es sensible; vamos, que si no hay pulso, el aparato no medirá nada.

Así, el microprocesador compara la luz absorbida durante la onda de pulso con respecto a la línea de base para cada una de las luces que emite para determinar la concentración de oxihemoglobina y de  reducida, y divide ambas cantidades para marcar el porcentaje.

¿Y es exacta esa cifra?

Ese porcentaje que mide el pulsioxímetro, que en una persona sana ronda el 98%, se correlaciona con la curva de disociación de la hemoglobina. La curva describe qué cantidad de oxígeno sigue unido a la hemoglobina para una determinada concentración de oxígeno en ese tejido, que es lo que realmente nos interesa saber, si los tejidos corporales están recibiendo suficiente oxígeno.

De este modo, si estamos en una zona rica en oxígeno, como los pulmones, este tiende a unirse a la hemoglobina y cuando la sangre los transporta a zonas más pobres en oxígeno, el oxígeno se separa para ser utilizado por las células, que es lo que sucede en los capilares. El pulsioxímetro mide la saturación en las pequeñas arterias del dedo, zona previa al intercambio de gases, de modo que lo que observamos es similar a la sangre recién salida del pulmón.

La cifra que nos da el pulsioxímetro es una estimación que nos es muy útil porque es rápida y no es agresiva para el paciente, pero el problema es que la sensibilidad de la lectura baja cuando la saturación es menor de 80%, porque, como se ve en la curva de disociación, a partir de ahí  hay una gran pendiente, y por cada punto de presión de oxígeno que se desciende, el % de oxihemoglobina baja muy rápido.

Además no nos enseña otros parámetros interesantes en según que casos (como la concentración de CO2 y de bicarbonato, el pH sanguíneo...). Por ello, a veces tenemos que recurrir a una analítica de gases (gasometría), mediante una punción arterial, que es bastante dolorosa.

También debemos tener en cuenta que en las temibles intoxicaciones por monóxido de carbono, este gas compite por unirse a la hemoglobina (de hecho la hemoglobina tiene 250 veces más afinidad que por el oxígeno) y la hemoglobina unida a CO también absorbe la luz de 660 nm, por lo que podríamos ver que la saturación marca normal cuando no es así.

Frikidatos:

• A pesar de que en España lo típico es poner el pulsioxímetro en el dedo, en otros países hay modelos para el lóbulo de la oreja (que suelen usarse en el quirófano), ya que en realidad vale cualquier sitio bien irrigado, accesible y que no moleste especialmente al paciente. En los recién nacidos, usamos el pulsioxímetro de adultos, pero se lo colocamos en el antebrazo.
• Como habréis podido deducir, si el pulsioxímetro se mueve deja de leer, y esto es un problema en pacientes con alteraciones del movimiento, como el Parkinson