El problema que impide erradicar la poliomielitis

La semana pasada los medios se hacían eco de la noticia de que en Pakistán habían sido asesinados ocho trabajadores sanitarios que estaban llevando a cabo una campaña de vacunación contra la polio. Este triste suceso nos hace dirigir la atención hacia una enfermedad que, a pesar de poder haber sido erradicada mundialmente hace tiempo, aún hace estragos en algunos países. La campaña de erradicación de la OMS se inició en 1988 y desde entonces la incidencia de esta infección se ha reducido desde 350.000 casos a 650 casos en 2011. La poliomielitis es una infección endémica en 4 países: Nigeria, Pakistán, Afganistán e India, aunque este último país hace más de un año que no ha registrado ningún caso, por lo que está a punto de salir de la lista. 

Hay que remontarse algunos años para entender qué ha impedido que África erradique la polio y que se haya creado un importante reservorio en Nigeria; particularmente son dos hechos los que han fomentado el recelo de la población hacia las campañas de vacunación. En 1996, la empresa farmacéutica Pfizer llevó a cabo en este país unos ensayos clínicos para probar una nueva terapia en niños con meningitis, que resultó en la muerte de algunos de esos chicos sin que las familias hubieran sido informadas del tratamiento que se iba a practicar a sus hijos. Ese hecho llevó a la desconfianza, en general, sobre los productos farmacéuticos, pero hubo otro acontecimiento que hizo que la mala fama se cebara con la vacuna de la polio. En 2003, la OMS diseñó una campaña masiva de erradicación en toda África, que tuvo mucho éxito, excepto en Nigeria. En este caso, no se trató de ningún error médico, sino de logística; en una de las ciudades nigerianas se instaló la campaña en un centro de planificación familiar, de modo que se generó el rumor de que la vacuna de polio servía en realidad para esterilizar a la población, rumor que fue alimentado y magnificado por grupos extremistas. En Pakistán y Afganistán, los grupos talibanes han utilizado rumores muy similares y los conflictos bélicos en estas zonas tampoco fomentan que las ayudas exteriores sean aceptadas. Con estos argumentos no quiero justificar ni dejar de denunciar las muertes de esos trabajadores, pero sí dar a entender que las cosas no son tan simples como se nos explican.

¿Cómo es la vacuna de la poliomielitis?

La poliomielitis es una infección vírica que afecta principalmente al sistema nervioso, provocando parálisis de extremidades, y que se adquiere por vía digestiva (fecal-oral). Actualmente, disponemos de dos vacunas, una que se da por vía oral (Sabin) y otra intramuscular (Salk).

La vacuna Sabin consiste en una dosis de virus vivos atenuados con mutaciones que hacen posible que el virus replique de manera normal en los intestinos, pero no en las neuronas. Pero cuenta con el riesgo de que la atenuación se revierta y se enferme de polio (un efecto muy poco frecuente por otro lado, 1 de cada 750.000 vacunados). La vacuna Salk se compone de virus muertos y se da inyectada. Si bien que el virus esté muerto hace que sea imposible que se pueda generar la enfermedad accidentalmente, este tipo de vacuna es menos efectiva que la Sabin y no genera protección a nivel intestinal, por lo que alguien vacunado puede convertirse en portador y contagiar a personas que no estén vacunadas.

Niño recibiendo la vacuna Sabin (Fuente: http://www.polioeradication.org)

Por estos motivos, en zonas endémicas de polio se administra la vacuna Sabin, puesto que al ser oral (dos gotas) genera menos desconfianza entre la población y también por ser más efectiva que la Salk, aunque requiere más cuidados en su transporte y almacenamiento. En cambio, en los países con la polio erradicada utilizamos la Salk porque al estar muerto el virus no hay riesgo de que se reactive y genere la enfermedad. Hay quien, a raíz de lo que acabo de comentar, podría pensar que es una injusticia que demos la vacuna Sabin a los países pobres, ya que les exponemos al riesgo de que contraigan la enfermedad al vacunarlos, pero pensémoslo bien. En los países con casos de poliomielitis es muchísimo más frecuente que un niño contraiga la enfermedad por contagio natural que por vacunación, de modo que se prefiere usar una vacuna más potente; en los países con la polio erradicada no hay riesgo de infección por vía oral-fecal y por ello preferimos sacrificar algo la potencia de la vacuna y tener una vacuna más segura. De hecho, la OMS está estudiando extender la vacuna de virus muertos a la India, ya que está a punto de convertirse en un país sin polio; y esperemos que esto se cumpla dentro de no muchos años en el resto de países.

¿Qué es eso? Las amígdalas crípticas

Las amígdalas, como el resto de nuestro cuerpo, pueden tener un aspecto muy variable; las hay enormes, las hay que apenas se aprecian y también algunas personas tienen unas amígdalas muy características, con grandes agujeros, como si fuera un queso de Gruyère, parecidas a las que os muestro a continuación.

Por extraño que parezca, el aspecto de estas amígdalas es una variante de la normalidad. Las amígdalas de todo el mundo tienen criptas, pequeñas invaginaciones que están conectadas formando un sistema ramificado que es necesario para la función inmunológica de la amígdala. Lo que sucede es que, generalmente, son lo bastante pequeñas para pasar desapercibidas. Si bien antiguamente se pensaba que esta era una consecuencia de infecciones amigdalares repetitivas, hoy tendemos a considerar que se trata de una marcada actividad inmune por parte de la glándula.

Por si mismas, las amígdalas crípticas no son una enfermedad, pero el hecho de tener unas criptas tan grandes puede ayudar a que restos de alimentos se queden depositados en su interior, generando mal aliento, faringitis o incluso piedras (formadas por una mezcla de restos de comida, células muertas, bacterias y calcio). Por estos motivos, quienes tienen estas amígdalas deben cuidar con especial atención su higiene bucal.

Antiguamente, las amígdalas crípticas eran motivo suficiente para entrar a quirófano para eliminarlas. Por suerte, cada vez se perfilan mejor las indicaciones para esta intervención y muchos os habréis dado cuenta que las pasadas generaciones eran operadas con mayor frecuencia que ahora; actualmente solo se sacan este tipo de amígdalas cuando provocan infecciones o piedras de manera repetitiva y casi nunca antes se realiza antes de los 3-5 años (salvo que sea un caso tan complicado que no quede otro remedio). Y recordemos que extirpar la amígdalas no hace que bajen las defensas, ya que la faringe tiene otros focos de tejido linfoide que pueden suplir las funciones de las amígdalas.

Frikidato

Tras una amigdalectomía, el aspecto de la herida puede espantar un poco al paciente y también al médico novato que no la haya visto antes. La fibrina que la recubre le da un aspecto un tanto sucio, pero que desaparece con los meses.

Fuente: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tonsillectomy09.jpg

¿Y si pudiéramos ser inmunes a la radiación?

Como muchos sabréis, los efectos de las radiaciones ionizantes son acumulativos a lo largo de la vida de una persona, y además no hay un nivel que pueda considerarse seguro y sin efectos por bajo que sea. No podemos reducir nuestra exposición una vez establecida; hasta el momento sabíamos que el yoduro de potasio podía reducir el riesgo de cáncer de tiroides en el caso de una exposición accidental, pero este remedio no nos ayuda con otros tipos de tumores u otros problemas derivados de la radiación. Sin embargo, parece que ahora hay un fármaco que podría reducir los efectos de la radiación recibida.

El Ex-Rad, desarrollado por el Departamento de Defensa de los EEUU, es un fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia en caso de una exposición a dosis potencialmente letales de radiación, ya sea habiéndola administrado antes o después del incidente.  Los estudios con ratones expuestos a dosis letales de radiación gamma así lo demuestran, aunque esto no podemos comprobarlo en personas, por los problemas éticos que implica, de modo que en humanos solo se ha comprobado su seguridad y la ausencia de efectos secundarios importantes.

Para simular los estudios con humanos se han utilizado cultivos celulares para intentar entender cómo actúa este nuevo fármaco. Parece ser que el Ex-Rad, que es una sal sódica derivada de la 4-carboxistiril-4-clorobenzilsulfona, altera el comportamiento de las células cuando hay lesiones en el ADN y reduce la actividad de p53, que en caso de daño genético irreparable empuja a la célula a autodestruirse, es decir, que lo que el Ex-Rad evita es la apoptosis celular generada por la radiación. 

El Ex-Rad podría ser un buen remedio para el síndrome agudo por radiación, que afecta a tipos celulares que se dividen rápidamente (ya que son más vulnerables al daño radiactivo), incluyendo la médula ósea o el tejido gastrointestinal; y es que una exposición a radiaciones entre 1 y 8 Gy llevan a un descenso precoz de las células sanguíneas, que es una de las principales causas de morbimortalidad, por hemorragias e infecciones, tras una exposición importante. Además los efectos sobre las paredes del intestino llevan a síndromes de malabsorción difíciles de controlar a partir de exposiciones a 10 Gy.

Este mecanismo de acción nos lleva a pensar que, si bien podemos reducir el riesgo de toxicidad en médula ósea y el consiguiente déficit de células madre sanguíneas, que es uno de los principales problemas a los que se enfrenta a corto plazo la población superviviente a un accidente con radiación, ¿qué sucede a largo plazo? Parece extraño que nadie se haya pronunciado sobre las consecuencias que tendría a largo plazo el hecho de inhibir las vías de suicidio celular que evitan que células con errores genéticos no reparables progresen. No creo que sea la única que piense que, a la larga, el riesgo de tumores podría aumentar.

Frikidato
Si hay por aquí algún lector aficionado a los videojuegos, se habrá dado cuenta que este fármaco recuerda mucho al Rad-X, que es el antídoto que se utiliza en el juego Fallout para evitar los daños por radiación.

Fuentes:

• Ghosh, SP et al. Radiation protection by a new chemical entity, Ex-Rad: efficacy and mechanisms. Radiat Res. 2009 Feb;171(2):173-9.
• Suman, S et al. Administration of ON 01210.Na after exposure to ionizing radiation protects bone marrow cells by attenuating DNA damage response. Radiat Oncol. 2012; 7: 6.
• Ghosh, SP et al. Amelioration of radiation-induced hematopoietic and gastrointestinal damage by Ex-RAD^® in mice. Journal of Radiation Research. 2012 Jul.

¡Bromuro en las lentejas!

Siempre se ha dicho que para evitar "incidentes desafortunados" entre los reclutas del servicio militar que, faltos de cariño femenino, pudieran interesarse por sus compañeros, se ponía bromuro en la comida, sobre todo en las lentejas (no me preguntéis el porqué de la fijación con las lentejas), ya que así se bajaba la libido. Más allá de si en la Mili se echaba mano al bromuro o no, ¿realmente funciona este remedio?

Los bromuros son compuestos formados por un metal alcalino (como el litio) y un halógeno (en este caso, el bromo). Este tipo de uniones generan compuestos que tienen mucha facilidad para interaccionar en las conexiones neuronales, de modo que es fácil que intervengan en acciones como la sedación, el estrés u otros funciones neurológicas.

Existen muchos bromuros. El más conocido en el tema que hoy nos concierne es el bromuro de potasio, una sal de color blanco, soluble en agua y en etanol. Se usaron con frecuencia como sedantes durante los siglos XIX y XX. Vamos, que lo que se dice matar, sí que mataba el deseo sexual, pero también cualquier otro interés en la vida... Sin embargo, tal acción es común a todos los sedantes y no se sabe que sea especialmente específica del bromuro de potasio. De hecho, uno de los usos más extendidos del bromuro durante el s. XIX en Gran Bretaña era administrárselo a los niños de clase alta en las comidas, ya que todo a niño de bien se le regalaba un salero personal como signo de status social, aunque luego se le mezclara algo de bromuro con la sal para que la criatura se portase bien... Además, los bromuros de sodio y potasio eran muy usados para tratar la epilepsia, pues en aquella época se creía que era una enfermedad provocada por la masturbación.

Por otro lado, la mayoría de bromuros que continúan en el mercado se utilizan hoy en día por sus efectos anticolinérgicos, es decir, que inhiben las acciones del sistema nervioso parasimpático, por lo que más que reducir la libido, dificultan la erección, que es generada por el sistema parasimpático.

La toxicidad de los bromuros puede desencadenar el bromismo, un síndrome con múltiples síntomas neurológicos (cefalea, somnolencia, sensación de frío, lenguaje incoherente, disminución de la fuerza muscular), así como vómitos y diarreas. Tampoco son infrecuentes las erupciones cutáneos por el uso de bromuro. Como podemos ver, los bromuros distan mucho de ser fármacos inocuos y, aunque sean fáciles de disimular en la comida o en la bebida, estos síntomas pueden acabar delatando su uso.

Los bromuros son bastante fáciles de encontrar en la naturaleza, sobre todo en el agua de mar (son el 0'2% de todas sus sales) y en los productos marinos, dando lugar a la paradoja de que uno de los afrodisiacos por excelencia, el marisco, es una de las fuentes más ricas de bromuro de las que disponemos.

Sin embargo, hay otro producto muy consumido que sí sabemos que afecta a la libido, el regaliz. El regaliz contiene ácido glicirrético, que actúa a nivel de la glándula suprarrenal inhibiendo algunas enzimas, como la 17-b-hidroxi-deshidrogenasa (HSD-17b). Si nos fijamos en el esquema, la inhibición de HSD-17b impide la formación de testosterona, generando un acúmulo de los metabolitos anteriores, que buscarán llegar a modificarse por el resto de vías. Por este motivo, además observamos un aumento de cortisol y aldosterona.

Fuente: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext

Tanto el cortisol como la aldosterona (encargada de retener sodio y agua) son hormonas que elevan la tensión arterial. Por estos motivos se recomienda no exceder los 100 mg de consumo diario por seguridad o tomar un regaliz modificado que no contiene ácido glicirrético.

¿Qué hay de nuevo en el mundo de la psiquiatría? DSM-V

Hace unos días la American Psychiatric Association ha renovado el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que es la biblia de los psiquiatras, y se estrena la nueva y flamante quinta edición. El DSM es un manual que recoge los criterios que debe cumplir un paciente para ser diagnosticado de las enfermedades psiquiátricas que estén validadas oficialmente. En psiquiatría se carecen de marcadores analíticos (aunque seguramente acabaremos viéndolos algún día, tiempo al tiempo...) y de imagen para poder corroborar trastornos, así que los criterios son todo clínicos y, no pocas veces, subjetivos. 

Pinel liberando a los alienados de la Salpêtrière de Tony Robert-Fleury (Fuente: http://fr.wikipedia.org/wiki/Philippe_Pinel)

Entre los cambios más destacados se incluyen la aceptación oficial de nuevos trastornos, algunos bien conocidos, como el síndrome de Diógenes, el trastorno alimentario por atracones (que, a diferencia de la bulimia, no vienen acompañados de conductas purgativas tras el atracón), el trastorno por excoriación (gente que se araña y arranca fragmentos de piel compulsivamente) y el trastorno de la afectividad disruptiva (niños con alta irritabilidad y explosiones de ira frecuentes).

Además se amplia el rango de los trastorno del aspectro autista, incluyendo el síndrome de Asperger, que hasta ahora quedaba en tierra de nadie y el trastorno desintegrativo infantil (niños que tienen un desarrollo normal hasta los 3-4 años y luego involucionan en las áreas previamente adquiridas sin que haya una explicación orgánica a lo sucedido). También se describe con mayor precisión el área de trastornos por estrés postraumático.

Por otro lado, se han rechazado algunos trastornos descritos, como la psicosis atenuada o el síndrome depresivo-ansioso, por tener criterios tan laxos que podrían incluir a una buena parte de la población. Tampoco se han incluido los trastornos por hipersexualidad ni el síndrome de alienación parental (que no es más que uno de los padres, durante un proceso de separación, pone a los hijos en contra de la otra figura parental).

Se estima que el 25% de la población general va a cumplir los criterios de alguna de las enfermedades que incluye el DSM en algún momento de su vida. ¿Somos una sociedad mentalmente maltrecha, estamos sobrediagnosticando a nuestros pacientes, o ambas cosas a la vez?