¿Cómo ve un bebé?

Uno de las primeras cosas que te preguntan los padres en una sala de partos es si el recién nacido los ve. La mayoría ya intuyen que los niños no nacen ciegos, aunque no ven tan bien como muchos creen. Y es que, aunque a veces se nos olvida, hay que aprender a ver, igual que a caminar o a hablar. Aprender a fijar la vista en los objetos, mover los ojos de manera coordinada y otras facultades visuales es una tarea que requiere práctica.

Si bien los recién nacidos están dotados de todas las estructuras ópticas necesarias para una correcta percepción visual, son muy hipermétropes (el 75% de los niños nacen con 2,50-2,75 dioptrías), puesto que los ojos tienen un diámetro corto y la imagen se forma detrás de la retina. De modo que la visión en los primeros días de vida consiste básicamente en distinguir luces y sombras. Conforme crece el niño, el ojo va creciendo y, por tanto, disminuye la hipermetropía, aunque en una parte importante de la población esta corrección no es completa y puede persistir una hipermetropía residual que no hace falta tratar. 

Debido a esta imperfección visual, los recién nacidos prefieren imágenes bien perfiladas, móviles y con relieves (puesto que es lo que ven mejor), un  buen ejemplo son las caras humanas.

Alrededor del mes de vida, los bebés ya son capaces de seguir con la mirada un objeto, ya que los contrastes cada vez son más definidos. Además empiezan a formar lágrimas con todos sus componentes acuosos, mucosos y proteicos (antes de este momento, los ojos del bebé están protegidos por secreciones, pero al no estar todos los componentes, no se forman las lágrimas del llanto tal y como las conocemos). 

Fuente: lasermom.wordpress.com

 
Por otro lado, al no enfocar bien y debido a la inexperiencia del niño, los ojos pueden no estar bien alineados durante los 6 primeros meses, dando la impresión de encontrarnos ante un estrabismo. Por este motivo, no se puede valorar la presencia real de este problema hasta más allá de los 6 meses.

El ojo infantil crece hasta los 8 años (si no hay problemas de refracción, vease la miopía). La agudeza visual máxima se alcanza a los 5 años de edad aproximadamente.

Como nota friki os dejo un enlace de la Universidad de Stanford, donde se pueden subir fotos para simular como las ve un bebé de diferentes edades: http://tinyeyes.com/tinyeyes/


Fuentes: 

•  Ceriani Cernadas; Neonatología Práctica. Ed. Médica Panamericana. 2009. 4ª edición. Buenos Aires.

En un panal de rica miel...

Estaba el otro día de guardia, cuando vi cómo realizan las enfermeras una cura de una tumorectomía mamaria a una paciente. Y cuál fue mi sorpresa cuando descubrí que, en lugar de echar un chorro de Betadine, ¡¡usaban miel!! Y buscando un poco, he descubierto que la miel, la melaza y el azúcar granulado han sido utilizados para la cura de heridas y de quemaduras desde hace siglos. 

Los efectos antimicrobianos del azúcar han sido ampliamente estudiados, motivo por el que se ha rescatado su uso en la práctica clínica tras estar abandonado durante décadas. En realidad, si lo pensamos detenidamente su uso no es algo tan excéntrico, puesto que estamos muy familiarizados con el principio antibacteriano del azúcar, al menos en la conservación de alimentos, como las mermeladas.

Aplicada directamente sobre una herida, la miel crea un ambiente ácido no apropiado para las bacterias. La glucosa oxidasa es una enzima que poseen las abejan y pasan a la miel que tiene la capacidad de liberar peróxido de hidrógeno (agua oxigenada para quien no lo recuerde) a niveles suficientes para ser antiséptica, pero fácilmente neutralizable en los tejidos, gracias a la catalasa de nuestras células. También se ha identificado en la miel un nuevo péptido, llamado defensina-1, con propiedades antimicrobianas. Además, la glucosa tiene un gran poder osmótico, es decir, retiene mucha agua, de modo que supone una concentración tan elevada que produce la ruptura de la pared bacteria. Por otro lado, el peróxido de hidrógeno que aporta la miel tiene un efecto estimulante sobre los fibroblastos encargados de recomponer el tejido dañado. 

En fin, parece que nos encontramos ante un remedio que es a la par bactericida y cicatrizante. Así que, a diferencia de la mayoría de hoax que recomiendan echarse todo tipo sustancias sobre las heridas (como el famoso caso de la clara de huevo), esta vez sí tiene fundamento científico.

Fuentes:

• Mphande, A.N.G. et al.  Effects of honey and sugar dressings on wound healing. Journal of Wound Care. 2007 16: 317-319.
• Medhi, B. et al. Topical Application of Honey in the Treatment of Wound Healing. A Meta-Analysis. J.K. Science. 2008. 10:166‑9.

¿Qué fue de la vacuna de la tuberculosis?

La vacunación sistemática de la tuberculosis estuvo incluida en el calendario vacunal de toda España hasta 1980 (1974 en Cataluña), manteniéndose solo en el País Vasco hasta este 2012. En aquellos momentos era lógico dado el declive de la enfermedad, pero si las cifras de la infección llevan elevándose durante la última década. En España la infección es más frecuente que en países con similar nivel de desarrollo, con casi 40 nuevos enfermos por 100.000 habitantes/año cuando la media en los países desarrollados es cuatro veces menor. Así que, ¿por qué no la reincorporamos?

La vacuna de la tuberculosis es conocida como BCG (Bacillus Calmette-Guérin, por su descubridor) ya que lo que se inyecta es una variante atenuada, que ha perdido su poder de infectar pero aún estimula el sistema inmunológico, de Mycobacterium bovis (que es una bacteria de la misma familia que la que causa la tuberculosis en humanos). Esta vacuna se aplica en dosis única en los recién nacidos o hasta el año de vida generalmente. Y se aplica por vía intradérmica, al igual que la vacuna de la viruela, por lo que deja una cicatriz característica.

El rango de eficacia de la vacuna oscila entre el 0% y el 80%, dependiendo de los países donde se realiza el estudio (mayor eficacia cuanto más cerca del ecuador). Si desglosamos según la patología a evitar, la tasa de protección frente a la tuberculosis pulmonar va del 2% al 60%, en cambio para la meningitis tuberculosa y la forma miliar (la tuberculosis diseminada por todo el cuerpo) la tasa mejora al 52-100%. Son cifras bastante sorprendentes y parece que hay varias razones para estos resultados.

Muy probablemente la principal causa sean las diferentes mutaciones que posee el bacilo de la tuberculosis en cada área geográfica, así como la exposición aumentada a los rayos UVB en las zonas cercanas al ecuador que potencian la protección frente a la bacteria. Además, como ya hemos visto, es una vacuna que evita mucho mejor los casos graves, cuando el bacilo se disemina más allá de los pulmones. En los países desarrollados, la mayoría de casos de tuberculosis corresponden a tuberculosis pulmonar con posibilidad de tratamiento, por lo que apenas vemos casos de tuberculosis complicada.

Por estos motivos, la OMS solo recomienda la vacunación en países con altas tasas de infección, en este caso con tasas de riesgo de infección de un 1% al año de vida, donde los niños se infectan de manera precoz.

Entonces, ¿ya no usamos la BCG en los países desarrollados?

Pues en realidad, sí. La vacuna de la BCG se emplea como tratamiento inmunoterápico contra el cáncer, principalmente en el cáncer de vejiga en estadios precoces. No tiene un efecto antitumoral directo, pero activa el sistema inmunológico para que ataque a las células tumorales que puedan quedar tras una cirugía. De esta manera se consigue un menor número de recidivas del cáncer tras la cirugía.

Mezclar antibióticos con alcohol

Que levante la mano quien no haya escuchado de fiesta que alguien no puede tomarse una copa porque está con antibióticos. Los médicos y los farmacéuticos también damos el mismo consejo (queda poco profesional animar a la gente al consumo de alcohol). Pero si revisamos los prospectos de los antibióticos, en pocos encontraremos esta advertencia.

Al parecer, esta recomendación apareció en los años 50, cuando la penicilina se convirtió en el tratamiento estrella para tratar la sífilis, la gonorrea y otras enfermedades de transmisión sexual. La indicación parecía ir más bien dirigida a evitar deslices producto del alcohol hasta que la infección hubiera remitido en el sujeto y evitar que la infección se expandiera.

El consejo sigue siendo válido para un pequeño grupo de antibióticos, fundamentalmente cotrimoxazol, metronidazol y tinidazol. En un metabolismo normal, el alcohol se metaboliza en el hígado por la enzima alcohol deshidrogenasa, la cual lo transforma en acetaldehído, el cual es procesado por la acetaldehído deshidrogenasa para dar ácido acético. Estos fármacos bloquean la enzima acetaldehído deshidrogenasa, de modo que se acumula acetaldehído, que es bastante tóxico. El acetaldehido genera malestar general, cefalea, ruborización, mareos, vómitos, taquicardia y sensación de ahogo.

Este fenómeno recibe el nombre de efecto Disulfiram. El disulfiram (conocido bajo la marca Antabus) es un fármaco creado específicamente para inhibir el metabolismo del alcohol y crear acetaldehido con el fin de impedir el consumo en personas alcohólicas (podría decirse que se trata de un método aversivo). Este efecto se produce con cualquier bebida alcohólica y con cantidades muy pequeñas, así que en estos casos lo recomendable es abstinencia absoluta hasta 14 días después de la última toma, ya que los efectos son bastante persistentes.

Los antibióticos que causan el efecto Disulfiram tienen usos muy específicos y no se recetan con frecuencia, por lo que la mayoría de gente que consume antibióticos puede tomar una copa con tranquilidad, pero con moderación, puesto que si se está pasando una infección que requiere el uso de antibióticos, quizás no sea una buena idea pillar una buena borrachera. El alcohol es vasodilatador y, por lo tanto, reduce la temperatura, por lo que podemos estar impidiendo que la fiebre cumpla su función.

Lenguas que se enrollan

No sé si se habrán actualizado los libros de biología, pero recuerdo que durante muchos años cuando se nos explicaba la herencia mendeliana, un ejemplo típico de herencia autosómica dominante era la capacidad de enrollar la lengua. Esta idea la desarrolló Alfred Sturtevant, quien describió que la capacidad para hacer la U con la lengua era dependiente de un alelo dominante, mientras que los poseedores de dos alelos recesivos no podían hacerlo.

La proporción de población capaz de enrollar la lengua se encuentra entre un 68% y un 81%, y es superior en el caso de las mujeres. Si comparamos por grupos de edad es curioso observar como los niños pequeños no suelen ser capaces de hacerlo las primeras veces que se les indica cómo, pero que lo aprenden con los años. A los 6-7 años solo el 56% de los niños tienen esta capacidad, cifra que mejora al 70% a los 12 años. Esta es la primera pista para deducir que probablemente no se trate de un rasgo genético simple.

Si contemplamos los estudios familiares de herencia de este rasgo, veremos que los padres que pueden enrollar la lengua (R) tienen más tendencia a que su descendencia también pueda, aunque la correlación no es tan perfecta como debería serlo en caso de un rasgo de herencia dominante. Y lo más claro es que en el caso de dos padres que no tengan esta habilidad, un  34% de su descendencia sí sabe.

Padres	Hijos R	Hijos r	% R
R x R	928	104	90%
R x r	468	217	68%
r  x r	48	92	34%

El hecho más significativo es la diferencia que se ha encontrado en los gemelos. No todos los pares de gemelos monocigóticos (misma dotación genética) tienen la capacidad de enrollar sus lenguas. Si esta característica fuera absolutamente hereditaria, ambos hermanos deberían siempre tenerla; no obstante, la realidad prueba lo contrario.
 

No hay dudas que tras estas diferencias fenotípicas debe haber determinado funcionamiento genético, muy probablemente haya más de un gen actuando simultáneamente. Si bien las influencias medioambientales también deben desempeñar un rol en la adquisición de esta habilidad, aunque tampoco es fácil imaginar cómo el ambiente familiar es capaz de influir sobre esta habilidad.

Fuentes:

• Sturtevant, A. H. A new inherited character in man. Proceedings of the National Academy of Sciences USA. 1940. 26: 100-102.

• Martin, N. G.  No evidence for a genetic basis of tongue rolling or hand clasping. Journal of Heredity. 1975. 66: 179-180.

Doctorado en Medicina

Desde hace unos meses, disfruto escuchando como me llaman doctora tanto pacientes como otros profesionales. No obstante, siempre hay quien me recuerda que no va a llamarme doctora, puesto que no tengo doctorado (aunque la RAE acepta usar el término doctor para referirse a los médicos).

Hacer el doctorado es algo que está a la baja entre quienes acaban la carrera; después de 6 años de carrera, la convocatoria MIR se plantea como la opción más atractiva, puesto que implica una incorporación más o menos rápida al mercado laboral y la posibilidad de obtener un título de especialista al acabar el período formativo.

¿Qué ventajas ofrece ser doctorado?

1. Participar en grupos de investigación.
2. Poder optar a ser profesor de universidad.
3. En las oposiciones da algunos puntos, ya sea para optar a una plaza en hospital o para presentarse al MIR (da 1 punto extra en la nota académica). Aunque para ser sinceros, en las plazas de especialista se valora más los idiomas comunitarios que el doctorado. Por ejemplo, en el País Vasco, el doctorado cum laude son 5 puntos y el idioma, 17.
4. Alimentar el ego (para que lo vamos a negar).

¿Cuándo y cómo hacerlo?

Lo más recomendable es iniciarse durante la residencia. Es complicado sacar tiempo por la dedicación que requiere la residencia en sí misma, y es lo que suele echar para atrás a la mayoría de residentes. Además solo algunos hospitales universitarios dan facilidades para dedicarse a ello.

Los residentes de 2º año pueden acceder directamente al programa de doctorado sin necesidad de máster, a diferencia del resto de titulaciones (publicado en el BOE del 15 de febrero de 2012). Este cambio responde a la antigua demanda de los estudiantes de medicina que pedían evitar el máster, entendiendo que la propia residencia ya es una especialización tras la carrera y realizar un máster era redundante. Por otro lado, los estudiantes que cursan actualmente el grado en medicina tienen la consideración de “grado-master” y pueden acceder directamente al programa de doctorado.

¿En qué consiste el doctorado?

Los estudios de doctorado buscan formar perfiles muy especializados en un ámbito concreto. Por lo que se debe buscar un proyecto de investigación a partir del cual se desarrollará una tesis doctoral (siguiendo metodología científica, lógicamente) y será presentado y defendido ante un tribunal, que le pondrá una nota.

La tesis doctoral debe ser un proyecto original, no puede versar sobre un tema ya estudiado. Las universidades, en sus programas oficiales de doctorado, suelen establecer las líneas de investigación, así como la tutela de la tesis por parte de profesores, aunque siempre se pueden valorar otras líneas de investigación que no sean las ofertadas si la idea es buena.

La duración de los estudios de doctorado suele ser de un máximo de cuatro años, a contar desde la admisión del doctorando al programa hasta la presentación de la tesis doctoral. No obstante, se puede prorogar a cinco años siempre y cuando lo autorice la comisión académica responsable.
 

Los humanos también tenemos la piel a rayas

No solo las zebras tienen la piel a rayas, nosotros también. Son las líneas de Blaschko, y aunque en la mayoría de humanos no sean perceptibles, están ahí.

Estas líneas fueron descubiertas por el Dr. Alfred Blaschko, quien estudiando diferentes enfermedades cutáneas, se dio cuenta que en muchas de ellas se repetía el patrón de distribución dibujando unas líneas muy parecidas, independientemente de si se trataba de una enfermedad congénita o adquirida. Blacshko trazó un mapa con estas líneas, que es que se muestra debajo y en el que básicamente se observa que las líneas siguen una forma de "V" sobre la espalda y de espirales en forma de "S" sobre el pecho, estómago y laterales, y ondulaciones en la cabeza. Además nunca cruzan la línea media en el tronco pero discurren a través de ella.

 

 

Fuente: www.pediatricsconsultantlive.com

El mapa cutáneo de Blaschko no es una enfermedad específica ni un síntoma específico de una enfermedad, sino que representa la migración de las células cutáneas durante el periodo de formación embrionario, por lo que todos las poseemos, pero solo las expresamos en caso de enfermedad. Se ha llegado a esta conclusión puesto que no siguen ningún otro patrón, no se corresponden con nervios, ni músculos, ni vasos sanguíneos.

Solamente son visibles en caso de lesiones dermatológicas, como los trastornos de la pigmentación, erupciones cutáneas y las alteraciones cutáneas asociadas al cromosoma X. Otro ejemplo interesante son las quimeras, individuos que poseen dos líneas celulares con ADN diferente entre sí, debido a la fusión de dos embriones en fases tempranas de embarazo. En estos raros ejemplos, si los dos tipos de células epidérmicas de la quimera no tienen la misma tonalidad de piel (ya que su ADN no es idéntico) es posible ver las líneas de Blaschko sin necesidad de que exista una alteración cutánea.

Quimera

Fuentes: 

• Bolognia JL, Orlow SJ, Glick SA. "Lines of Blaschko". Journal of the American Academy of Dermatology 31 (2):  pp. 157–190.

Asuntos íntimos de los fetos

La pregunta de hoy es una de esas que se hacen en el bar después de tres o cuatro copas. ¿Los fetos se mean o cagan dentro del útero materno? Así de directa y natural...

La orina

Los fetos comienzan a producir orina a finales del primer trimestre del embarazo. Hasta ese momento, el líquido amniótico que rodea y protege al feto está integrado básicamente por plasma materno y fetal que pasa al saco amniótico por gradiente osmótico. Más tarde, cuando la piel del feto se recubre de queratina (hacia el tercer mes) la mayor contribución al líquido amniótico va a pasar a ser la orina fetal, así como células de descamación cutánea. De manera que cuando los riñones fetales se encuentran en pleno funcionamiento pueden llegar a excretar medio litro diario de orina. Parte de la orina producida posteriormente es ingerida por el feto, que adquiere esta capacidad a las 16-17 semanas de gestación. El líquido amniótico contiene sustancias nutritivas, como glucosa o aminoácidos, aunque debemos recordar que la mayoría de nutrientes los va a adquirir a través del cordón umbilical.

La orina fetal no se parece mucho a la que producimos el resto de nuestra vida; contiene urea, pero la mayoría de productos nitrogenados son devueltos a la circulación materna por medio del cordón umbilical para que sean filtrados por los riñones de la madre. Además el líquido amniótico es bastante transparente, ya que los fetos no tienen las enzimas encargadas de transformar los pigmentos de la bilis en urobilina, que es la sustancia que da el color amarillento a la orina.

Las heces

Lógicamente si el feto es capaz de deglutir es porque sus intestinos funcionan y producen heces a partir del líquido amniótico consumido, la bilis y otras secreciones. Pero el meconio, pues así es como se llaman las primeras heces del recién nacido, queda almacenado en los intestinos hasta que el feto nace. 

El mecanismo que evita que el feto defeque hasta que ha salido del útero es muy interesante. Mientras el feto está dentro del útero conserva unos pH sanguíneos suficientemente básicos como para mantener los intestinos relajados y el esfínter anal contraído, de modo que las heces son retenidas sin problemas. El parto es un momento estresante en la vida de un recién nacido y debido a las contracciones la sangre no llega tan bien desde la placenta, por lo que el feto no se oxigena tan correctamente y el pH baja. Esta bajada de pH permite los movimientos intestinales y la relajación del esfínter, por lo que sobre todo en partos prolongados el feto puede nacer defecando.

Otro motivo que puede hacer descender el pH sanguíneo es el sufrimiento fetal, ya sea durante el embarazo o durante el parto. En este caso, la defecación se produce en el útero y tiñe el líquido amniótico. Esto no es peligroso para la madre, porque el meconio son heces estériles y que apenas huelen, puesto que el feto se encuentra en el útero, que es una cavidad aséptica, y las bacterias intestinales no se adquieren hasta que el recién nacido inicia la lactancia. Pero el feto puede tragarlas, causando una obstrucción de la vía aérea que le repercuta sobre todo en las primeras horas postparto.

En conclusión, los fetos sí orinan en el útero materno, y es bueno que lo hagan para mantener el medio que los protege, y también pueden cagarse, pero esto ya no nos hace tanta gracia...

Y el mentón... ¿para qué sirve?

Si pensamos en qué nos diferencia a los Homo sapiens del resto de nuestros antecesores probablemente no tengamos en mente la barbilla... aunque este sea un rasgo que no ha sido compartido con otros homínidos. Se han barajado varias opciones sobre cuál es el papel de esta prominencia ósea tan singular.

La hipótesis más aceptada es que el mentón es un contrafuerte que ayuda a la mandíbula a sobrellevar el estrés mecánico de la masticación. El mentón es el punto de inserción de varios músculos que recubren el maxilar inferior, de modo que al masticar, ya que solemos usar los molares de un solo lado de manera alternada, la tensión se dirige hacia el centro de la mandíbula en lugar de concentrarse en un lado.

Pero si es así, ¿no deberían otros primates con una alimentación más contundente tener más mentón que nosotros? Nuestros antecesores tenían una mandíbula muy potente con dientes prominentes adaptada a una dieta fibrosa. Con la aparición del fuego y los cambios nutricionales, el número de dientes se redujo sustancialmente y la base donde estos dientes se asientan se volvió más fina, pero se conservó el grosor en la zona central, dando lugar al mentón. Es decir, que la barbilla es el resultado de una reducción del resto de hueso que rodea la barbilla, más que un crecimiento posterior. El resto de primates tienen también el punto de inserción muscular, solamente que no protuye como en nosotros porque el resto de mandíbula está igualmente desarrollada.

También es interesante como en los últimos años los antropólogos han vinculado el mentón con el habla. Según esta hipótesis el mentón sería una respuesta evolutiva a las tensiones generadas por los músculos de la lengua al articularla para hablar, especialmente por los músculos genioglosos (que se insertan en la parte posterior al mentón).

Por otro lado, hay quien menciona la forma del mentón puede ser un rasgo de atracción sexual. En los hombres, una mandíbula más ancha se correlaciona con mayores niveles de testosterona, mientras que en las mujeres esta correlación es inversa con los niveles de estrógenos. Esta hipótesis parece no tener muchos adeptos, pero explicaría porque tenemos diferentes tamaños según el sexo de individuo.

Muy probablemente todas estas explicaciones juegan un papel más y menos importante para desentrañar por qué tenemos mentón, aunque no sabemos del todo cierto cuál prevalece sobre las demás.

¿Qué es eso? Los puntos de Fordyce

Hace unos días, un amigo me preguntó por una lesión que le aparecía de vez en cuando en los labios. Se trata de unos puntos blancos planos que le aparecen a temporadas en el labio superior y que se ven más si se estira la piel del labio. No pican, ni le molestan, excepto estéticamente.

Puntos de Fordyce (www.wikipharma.org)

Los puntos de Fordyce son glándulas sebáceas ectópicas en las mucosas corporales, como los labios y los genitales. Normalmente, las glándulas sebáceas aparecen asociadas a un folículo piloso, pero esto no sucede en los puntos de Fordyce, puesto que carecemos de pelo en las mucosas, por ello decimos que son glándulas ectópicas (que aparecen en lugares donde no deberían estar). Aparte de esto, son exactamente iguales que cualquier otra glándula sebácea del cuerpo. Son un fenómeno común en la población de todas las edades y de ambos sexos. No se asocian a ninguna enfermedad ni parece que estén causadas por ningún motivo en particular. Simplemente hay personas que las tienen y otras, no.

Los puntos de Fordyce no requieren tratamiento. En caso de querer eliminarlos, se puede recurrir a técnicas con láser, como el láser de CO2. De todos modos, son tratamientos bastante caros para el bajo porcentaje de éxito y el grado de recurrencia que suelen conllevar, por lo que en principio deberíamos desaconsejarlos.

¿Y si guardo la sangre del cordón umbilical de mi hijo en un banco privado?

Todos recordamos el sainete montado por los Príncipes con el cordón umbilical de sus retoños y como, desde entoces, han proliferado las clínicas privadas que permiten guardar para uso personal las células madre del cordón. Estas empresas ofrecen congelar la sangre durante 20 años por unos 2000-3000 euros. ¿De verdad merece la pena realizar semejante inversión?

En 2005, los bancos privados estaban prohibidos en España (por lo que era necesario recurrir a bancos extranjeros, como lo hicieron los príncipes en un banco de EEUU) y solo se disponía de seis bancos públicos habilitados en todo el país. Poco tiempo después se permitió el establecimiento de estos bancos privados pero con la condición de que cedan los cordones que almacenan si son compatibles con alguien que lo necesite como último recurso. En este caso, el banco está obligado a devolver el dinero a los clientes. Pero la mayoría de empresas o bien operan desde el extranjero o bien almacenan la sangre en otro país para no tener que cumplir esta ley.

En primer lugar, no todos los cordones extraídos son viables para su utilización posterior, ya que hasta un 20% no presenta un número de células mínimo para realizar un trasplante y a eso hay que añadir otro porcentaje parecido que se puede contaminar en el proceso o deteriorar en su traslado. De modo que hasta un 40% de las unidades de sangre de cordón donadas no son finalmente utilizables. En principio, el banco debería comunicar este hecho a los clientes para evitar estafas.

Pero es que si estudiamos cuáles son las causas más frecuentes de trasplante de células hematopoyéticas en la infancia nos encontramos en primer lugar las leucemias agudas y después las enfermedades hereditarias (como las talasemias o la mayoría de inmunodeficiencias infantiles). Estos dos grupos de enfermedades forman más del 90% de los casos en niños. En ambos casos, el uso de las propias células madres del paciente es poco útil. En las enfermedades hereditarias los genes mutados ya se encuentran en el momento del nacimiento y trasplantarlas al afectado no cambiaría su situación, como es fácil de entender. En las leucemias se prefiere utilizar un trasplante alogénico (de otra persona) a uno autólogo (de la propia persona) por dos motivos; primero porque estaríamos trasplantando a alguien con unas células que ya han dado señales de tener una predisposición a volverse malignas, y en segundo lugar, el trasplante alogénico da mejores resultados de remisión de la leucemia puesto que al trasplantar el sistema inmune compatible pero de una tercera persona, las células inmunitarias atacan a la leucemia (porque las reconocen como células extrañas) dando mayores tasas de curación.

¿En qué casos estaría bien conservar la propia sangre del cordón?

En caso de enfermedad sanguínea de un familiar (comúnmente un hermano mayor) o cuando la familia tiene una peculiaridad genética que haga difícil encontrar donante en caso de necesitar un trasplante (como sucede en algunas etnias). De todos modos, en estas circunstancias un tanto especiales, los bancos públicos pueden ofrecer lo que se conoce como "donación dirigida", es decir, que esa sangre sí se guarda para el uso personal.

En los linfomas, también se pueden utilizar donaciones autólogas. Pero cabe destacar que la mayoría de linfomas aparecen a partir de los 20 años, y los bancos no suelen guardar esa sangre más de 20 o 25 años, a no ser que los padres así lo expresen y paguen el doble de dinero. Y es necesario recordar que ignoramos el tiempo máximo que pueden ser congeladas estas células siendo efectivas para un trasplante.

Los bancos públicos de España disponen de más de 60.000 unidades de sangre de cordón, además de una lista de potenciales donantes de médula ósea, cifra más que suficiente para cubrir la demanda actual de este material, y estas muestras son renovadas constantemente, en ningún caso se guardan durante años, como en los bancos privados.

Fuentes:

• Organización Nacional de Trasplantes: www.ont.es
  

 

Cúanto daño ha hecho la televisión: Desfibriladores en asistolia

Pip... Pip... Piiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiip... La pantalla nos muestra un electrocardiograma con una línea plana que no augura nada bueno y aparece el famoso carro de paro cardiaco y alguien dispuesto a desfibrilar al paciente, muchas veces poniendo las palas de descarga de cualquier manera. Y esto es un error que muchos nos hemos tragado durante años.

El sistema eléctrico cardíaco es el encargado de la correcta contracción del músculo cardíaco. Cualquier alteración en la distribución de la electricidad (las famosas arritmias) puede desorganizar la forma y orden en qué deben contraer las distintas partes del corazón, impidiendo que se bombee bien la sangre. Cuando la alteración del sistema eléctrico es tal que para la circulación sanguínea hablamos de paro cardíaco.

Hay cuatro tipos básicos de paro cardíaco:

1. Taquicardia ventricular: Es un ritmo que se inicia en los ventrículos y es tan rápido que impide que el corazón se llene de sangre entre contracción y contracción.

2. Fibrilación ventricular: Es una contracción caótica e ineficaz del ventrículo que impide que se bombee la sangre, ya que el músculo tiembla sin conseguir una contracción coordinada y efectiva por lo que la sangre no sale impulsada al resto del cuerpo.

3. Disociación electromecánica: El sistema eléctrico funciona bien, pero hay una lesión en la pared del corazón (una rotura, por ejemplo) que impide que se contraiga el músculo. En este caso, el electrocardiograma es normal, pero no hay pulso.

4. Asistolia: Ausencia de actividad eléctrica. Es el paro más difícil de recuperar y de peor pronóstico.

Estos cuatro ritmos se clasifican según sean desfibrilables (la taquicardia y la fibrilación ventricular lo son) o no desfibrilables (como la disociación y la asistolia). La desfibrilación permite hacer una especie de "reset" cuando el sistema eléctrico se ha descoordinado. Los ritmos no desfibrilables no responden a la terapia eléctrica porque en estos casos el problema no está en el sistema eléctrico sino en lesiones de la pared muscular. Este hecho es el que limita el porcentaje de supervivencia en las arritmias no desfibrilables.

La asistolia solo puede tratarse con reanimación cardiopulmonar y adrenalina endovenosa. En estos casos, parar la RCP para desfibrilar puede empeorar el pronóstico del paciente.

¿Y si no estamos en un hospital y disponemos de un desfibrilador, lo usamos o no?

Lo que acabamos de explicar arriba puede llevar a que algunas personas duden de si deben pedir un desfibrilador. Si presenciamos un paro cardiaco, debemos pedir un desfibrilador siempre que sea posible. En el ámbito no hospitalario es imposible saber qué tipo de paro está teniendo el paciente, pero lo más frecuente es que se trate de una taquicardia o una fibrilación ventricular, por lo que intentar una desfibrilación puede salvar a esa persona. De todas maneras, el desfibrilador está programado para reconocer los tipo de paro y decide él si se puede desfibrilar o no (así que cualquier persona sin conocimientos de cardiología puede usarlo). Y si nos encontrasemos con un paro no desfibrilable en la calle las posibilidad es de salir adelante son muy bajas, por lo que perder algo de tiempo en comprobar si se puede desfibrilar no empeorará especialmente el pronóstico.

Ojos de película

Los ojos son una de las partes del cuerpo que más nos atraen cuando observamos a alguien y en el cine lo saben, hay muchas actrices, y algún que otro actor, que han destacado no solo por su interpretación, sino también por sus ojos (a veces, a expensas de una alteración ocular).

Elizabeth Taylor

Los ojos de Liz Taylor fueron en su momento dignos de la mismísima reina Cleopatra. Todo el mundo la recuerda por sus ojos violetas, aunque buscando fotos de archivo, a mí se me antojan de color azul oscuro, con un toque violáceo según la iluminación y el maquillaje usado.

Los ojos violetas pueden existir, aunque son una condición que generalmente solo se observa entre albinos. Mucha gente piensa que los albinos tienen el iris rojo, cuando en realidad lo que sucede es que el pigmento del iris es escaso y por lo tanto casi traslucido, y en ciertas condiciones de iluminación se observa una coloración rojiza proveniente de la retina, que se refleja a través del iris; algo parecido al efecto de los ojos rojos en las fotografías con flash. Los albinos pueden tener algo de pigmentos que les de un cierto tono a los ojos, si se trata de ojos azules, y con la suma del reflejo de la retina, podemos obtener ese color violáceo del que hablamos.

Pero la genética sí le dio a Elizabeth algo que hiciera a sus ojos únicos. La actriz tenía una mutación en el gen FOXC2 (cromosoma 16) que le permitió presumir de una doble línea de pestañas, cuando la mayoría de personas solo tenemos una. La distiquiasis, pues así es como se llama esta condición, no siempre es algo glamuroso. Si esa segunda línea de pestañas está mal implantada (por ejemplo, demasiado bajas) puede causar roces contra la córnea y provocar úlceras, llevando incluso a la ceguera. En un 7% de los casos, esta mutación se acompaña de problemas cardíacos y quizás también fuera el caso de Taylor, que arrastró un historial de intervenciones valvulares cardíacas, motivo por el que falleció en marzo de 2011.

Bette Davis

Pasemos a otros ojos muy conocidos entre los cinéfilos. Unos ojos grandes y saltones (exoftalmos), que apenas pueden ser cerrados por los párpados y le dieron a la actriz una mirada tan peculiar son el caso típico de la enfermedad de Graves.

La enfermedad de Graves-Basedow es un tipo de hipertiroidismo autoinmune, en que se crean anticuerpos que afectan a los receptores de células tiroideas estimulándolos y haciendo que la concentración de las hormonas tiroideas en sangre aumente. Estos anticuerpos también se pueden fijar a otros zonas del cuerpo, como la grasa que rodea los globos oculares. No se trata de que esta grasa tenga receptores tiroideos, sino que hay proteínas que tienen una estructura muy similar a la de los receptores y por reacción cruzada los anticuerpos también se unen a ellos. Por este motivo, la grasa periocular se inflama y da lugar a esos ojos saltones.

 

Los de Bette Davis quizás no serán tan bonitos como los de Liz, pero hasta les han dedicado una canción.

Otro caso más exagerado de oftalmopatía de Graves es el de Marty Feldman, cuyo papel más importante fue el de Igor, en "El jovencito Frankenstein". Ojos que le sirvieron para labrarse un lugar en el cine cómico.

"El jovencito Frankenstein" (1974)

El médico de la peste

Si hay un personaje peculiar en la historia de la medicina, ese es sin lugar a dudas el "médico de la peste o de la plaga". La mayoría hemos visto algún dibujo de su curioso atuendo, aunque no hayamos reparado en qué función cumplían esas ropas.

Fuente: Wikipedia

Este tipo de médico era el único que atendía a los afectados por la peste bubónica. Las ciudades que sufrían la epidemia los contrataban temporalmente, de modo que tenían que atender a todos los habitantes, independientemente del estrato socioeconómico al que pertenecieran. Al no tratarse de un trabajo muy grato y con unas altas tasas de mortalidad, solían ejercerlo médicos con poco éxito laboral o los recién salidos de las universidades, pero también ciudadanos sin conocimientos médicos en algunos casos. No obstante, y sobre todo en el siglo XIV, momento álgido de la peste negra, eran médicos muy demandados, por lo que aquellos que accedían a realizar este trabajo recibían un trato privilegiado; por ejemplo, eran los únicos con autorización para realizar autopsias, con el fin de encontrar una cura para la peste, práctica proscrita en Europa para el resto de médicos. Además recibían un salario cuatro veces mayor que otros colegas.

La vestimenta del médico de la plaga más característica era la que muestro en la fotografía superior, aunque por lo que sabemos había variedad en los uniformes. Fue diseñado por un médico parisino, Charles de L'Orme, en el siglo XVII y rápidamente fue adoptado en la mayoría de países. El traje consistía en un abrigo de cuero encerado hasta los tobillos, guantes, sombrero y una máscara de pájaro. 

Hay una doble explicación para la forma de la máscara. Por un lado, el pico estaba hueco y solo tenía unos pocos agujeros para respirar, de manera que en su interior se podían introducir especias varias para neutralizar el aire viciado (menta, clavo, mirra, láudano, pétalos de rosa, ...) y paja, que pensaban que servía como filtro. Por otro lado, se creía que las aves eran las responsables de esparcir la peste entre la población, aunque no la padecían, por lo que se pensó que usar una máscara de pájaro protegería al médico de caer enfermo.

Frikidato:

- Dos médicos de la peste han pasado a la historia: Nostradamus y Paracelso.

- Esta vestimenta se ha convertido en un clásico de los Carnavales de Venecia.

Fuentes: 

• Gottfried R.S. "The Black Death: natural and human disaster in medieval Europe". Ed. Simon & Schuster, 1983. 
• Boeckl C.M. "Images of plague and pestilence: iconography and iconology". Truman State University Press, 2000.

Cremas solares

Fuente: medicalpress.com

Con el verano a la vuelta de la esquina, una empieza a ver con cierta preocupación cómo proliferan las gambas humanas en la ciudad un año más. Las quemaduras solares, especialmente las que se producen en la infancia, doblan el riesgo de padecer un melanoma en el futuro y algo tan simple como una crema solar es suficiente para protegernos con cabeza.

El IPS (Índice de Protección Solar)

El IPS es el factor que mide la protección que la crema ofrece frente a los UVB (no significa que no proteja frente a los UVA, sino que la cifra no cuantifica la protección frente a UVA, puesto que desde un punto de vista sanitario el mayor riesgo de melanomas se produce por los UVB).

Para entender qué indica el IPS, primero debemos conocer el concepto de Dosis Eritematosa Mínima (DEM) o tiempo de exposición a rayos UVB mínima que produce enrojecimiento cutáneo, que es muy variable entre persona y persona. El IPS determina por cuántas veces se multiplica la DEM al aplicarse la crema solar. Es decir, si yo tardo 10 minutos en ponerme roja al sol (DEM=10) y me pongo una crema de IPS 30, podré prolongar mi tiempo de exposición al sol hasta 300 minutos sin quemarme.

Solo los productos con un IPS menor de 15 no son capaces de reducir el riesgo de cáncer de piel y, por lo tanto, no deberían ser cualificados como fotoprotectores. Por otro lado, no está demostrado que los que tienen un factor mayor de 50 ofrezcan más protección.

¿Puedo ponerme moreno si utilizo una crema solar?

Que usemos crema solar no significa que no nos alcancen los UVA y los UVB, la protección no es perfecta. Además la protección que ofrecen la mayoría de cremas no está muy centrada en los UVA, que también broncean, aunque de modo distinto que los UVB (como explicábamos en este artículo). En principio, la mayoría de productos ofrecen una relación de protección 3/1, es decir, que si tienen un IPS de 30 para UVB, el de UVA se encuentra alrededor de 10. Para protecciones mayores frente a UVA hay que buscar cremas que indiquen en el etiquetado que cumplen el Estándar Australiano, que es el único que controla correctamente la protección frente a UVA.

¿Tendré suficiente vitamina D si me pongo crema?

Como muchos sabéis, la vitamina D se adquiere mayoritariamente gracias a la transformación de colesterol y otras moléculas en vitamina D activa gracias a la acción de los rayos UVB (pero no de los UVA). Si ponemos un filtro que elimine gran parte de los rayos UVB la cantidad de vitamina D se reduce drásticamente. A mayor IPS y cantidad de crema, menor es la concentración de vitamina D en sangre.

Por este motivo, la OMS y algunas sociedades médicas están planteando cambios con respecto a los consejos de fotoprotección, y recomiendan la exposición sin cremas solares durante 10-15 minutos al día, evitando las horas de máxima intensidad solar.

Fuentes:

• Faurschou, A et al. "The relation between sunscreen layer thickness and vitamin D production after ultraviolet B exposure: a randomized clinical trial." British Journal of Dermatology. 2012 Aug;167(2)

Mamá, quiero ser forense

La medicina forense es una de las especialidades menos conocidas, pero que curiosamente más interés suscita entre aquellos estudiantes de bachillerato que están dispuestos a escoger la carrera de Medicina. La realidad de los forenses no se ajusta demasiado a lo que se muestra en CSI y las novelas policíacas, es una especialidad con sus puntos fuertes y débiles (como todas las demás), pero tiene peculiaridades que hacen que muchos futuros médicos la descarten cuando se plantean su orientación profesional.

¿En qué consiste ser forense?

La especialidad en sí se llama "Medicina Legal y Forense", aunque abarca cuatro grandes ramas:

- Medicina forense: Es la rama de la Medicina que ayuda a la Justicia a tomar decisiones en ciertos casos (agresiones, pruebas genéticas, muertes violentas, ...)

- Medicina legal: Es la rama de Derecho que dictamina qué acciones médicas deben ser consideradas buena o mala praxis.

- Medicina del trabajo: Valoración de daño corporal y peritaje básicamente (es la parte que menos interés genera, pero la que da de comer a la mayoría de los forenses).

- Toxicología

  

¿Cómo se accede a la especialidad de Medicina Legal y Forense?

 

Una vez se ha acabado la carrera de Medicina, hay tres vías posibles de acceso:

- Hacer el examen MIR. El problema es que esta especialidad no se desarrolla en un hospital, sino en una escuela profesional, lo que implica que no solo no se percibe un sueldo, sino que hay que pagar para seguir formándose. La formación dura tres años y al terminar se obtiene el Título de Especialista en Medicina Legal y Forense, que hoy por hoy tan solo sirve para ejercer como perito privado.

- Oposiciones, generalmente anuales, que convoca el Ministerio de Justicia para trabajar como forense del Estado y obtener una plaza de funcionario en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses (CNMF).  Uno se puede presentar a estas oposiciones tenga o no la especialidad MIR hecha, ya que los opositores que consiguen plaza deben realizar un curso teórico-práctico de 8 meses (durante el que se cobra) para tener los conocimientos básicos para empezar a trabajar.

- Trabajar como "Forense interino". Como los forenses son bastante escasos, no falta oferta para trabajar como interino, es decir, sin haber sacado las oposiciones y, por lo tanto, sin plaza en propiedad. Lo único que se requiere es tener el título de médico. Para ello tan solo hay que preguntar en cada una de las Direcciones Generales de Relaciones con la Administración de Justicia (en las Comunidades transferidas) o en el MInisterio de Justicia para las no transferidas. De todos modos, escoger esta tercera vía implicaría ponerse a trabajar sin haberse especializado mínimamente en la materia (cosa que no acabo de entender como se permite), aunque lo ideal es haber contactado con un servicio, como un Instituto Anatómico-Forense, para realizar algunas prácticas antes de iniciar el trabajo.

¿Se puede acceder desde otras carreras, aparte de la Medicina?

Rotundamente, no. Un forense es, ante todo, un médico y esa formación básica no puede ser suplida desde otras carreras, ni siquiera con Criminología u otras carreras similares.

Mastectomías por prevención

No es que me guste especialmente convertir el blog en un plató de Sálvame, pero dado que Angelina Jolie ha anunciado que se sometió a mastectomía bilateral para reducir sus posibilidades de cáncer de mama y todo el mundo se ha lanzado a comentar lo que le parece esta decisión, independientemente de si tiene formación médica o no, creo conveniente hacer mi pequeño aporte desde aquí (qué menos, teniendo en cuenta que una servidora volvió de Madrid con una plaza de residencia en Obstetricia y Ginecología debajo del brazo).

La señora Jolie ha explicado que heredó una mutación genética por parte de su madre que la condiciona a un gran riesgo de sufrir cáncer de mama y de ovarios. Todos los tumores se desarrollan a partir de mutaciones genéticas, pero la mayoría son mutaciones que vamos acumulando a lo largo de nuestra vida y que cada una de ellas por si solas aumentan muy levemente el riesgo de padecer cáncer. Esto cambia con algunas mutaciones hereditarias, que a diferencia de las adquiridas, son mucho más agresivas y aumentan el riesgo de sufrir cáncer de una manera importante. En el caso que ayer saltaba a la prensa, estamos hablando de una mutación en el gen BRCA1. Una mujer tiene de media un 12% de riesgo de cáncer de mama, pero con ese gen mutado las posibilidades se disparan hasta casi un 90%. Por no hablar del cáncer de ovario, que pasa de 1'5% a un 50%. Con unas cifras tan elevadas, son muchas las mujeres que deciden anticiparse a la llegada del cáncer y optan por una mastectomía y/o una ooforectomía (extirpación de ovarios) profilácticas.

La mastectomía puede llevarse a cabo de dos maneras, pero se escoja el que se escoja la reconstrucción del pecho es posible:

• La simple o total: Extirpa toda el tejido mamario, incluidos pezón y areola. Pero se conservan intactos los músculos y los ganglios axilares.
• La subcutánea: Se extirpa el tejido mamario, pero se salva el pezón. Al ser una cirugía más conservadora, la reducción del riesgo de cáncer no es tan grande como con la total, por lo que muchos médicos recomiendan la primera opción, aunque es la paciente quien debe decidir qué procedimiento le es más beneficioso.

¿Puede esta noticia disparar el número de mastectomías profilácticas?

Uno de los aspectos más criticados del anuncio fue que podría inducir a un aumento de mastectomías, especialmente en mujeres en las que no estaría indicado. Para mí, es muy difícil hacer una lectura de lo que puede suceder en la población estadounidense, ya que se trata de una sociedad muy diferente tanto a nivel cultural como a nivel sanitario. Pero creo que para la sociedad española, basada en un sistema sanitario público (que ya veremos lo que dura) donde la indicación de un tratamiento se ciñe más a los protocolos médicos que no en si el paciente puede costearse la terapia, puede ser beneficioso para aquellas mujeres con un riesgo de cáncer tan alto como el de la actriz.

En nuestro país, esta cirugía se puede contemplar en casos de pacientes que ya han tenido cáncer en uno de los senos o en caso de una mutación genética en BRCA 1 y 2 (que solo representan un 5% de los casos de cáncer de mama).  De todos modos, en estos casos también hay otras alternativas, como un seguimiento más estrecho para detectar el cáncer en un estadio más precoz, mediante controles anuales, donde se alterna un año mamografía y al siguiente resonancia magnética (para no añadir más riesgo por radiación). Recordemos que aquellas mujeres sin factores de riesgo deberían realizarse una mamografía cada dos años.

Hasta ahora, ante estas dos alternativas las mujeres de EEUU optaban por la cirugía en el 50%, mientras que en las españolas esta cifra no alcanza el 10%. No sería de extrañar que estas cifras aumentaran después de la noticia de Angelina Jolie, pero tampoco sería nada malo, puesto que no reflejaría nada más ni nada menos que muchas mujeres han dejado atrás el tabú de que perder los pechos equivale a perder parte de su feminidad y que se puede seguir adelante tras una mastectomía y hablar de ello.

En otras circunstancias que no sean las anteriormente descritas, se desaconseja rotundamente la cirugía, ya que se trata de una cirugía mayor, con todas las molestias y complicaciones que eso conlleva, y los riesgos son mayores que los posibles beneficios. Además los programas de detección precoz y los tratamientos actuales han aumentado la supervivencia en más de un 75% en global, y hasta un 93% en los estadios más iniciales en particular.

Respecto a la demanda de tests genéticos para detectar mutaciones en BRCA 1 y 2, estos tests solo se realizan gratuitamente en las Unidades de Consejo Genético cuando nos encontramos ante casos en los que hay varios antecedentes familiares o cuando hay una sospecha razonable: si entre los familiares directos hay tres o más casos de cáncer de ovario y/o mama, si hay un caso de cáncer antes de los 30 años o si el análisis de un tumor extirpado da algún dato sospechoso. Realizarlo en otras condiciones, o por si acaso, carece de sentido y puede dar lugar errores de interpretación (como la sensación de falsa seguridad en caso de que salga un resultado negativo).

Medicamentos: formas, colores y nombres

La industria farmacéutica, deseada por unos, odiada por otros y recelada por una amplia mayoría, no deja de ser un negocio que mueve millones y que tiene unas campañas de publicidad que estudian hasta el más mínimo detalle, como el aspecto y el nombre de los fármacos que consumimos.

El color

Este es el aspecto de publicidad más importante. El color más utilizado y con diferencia es el blanco, por dos sencillos motivos: es el color más económico y se asocia a la pureza, aspecto que da un  punto positivo a la hora de consumir un medicamento. Después de este, encontramos el rojo (óxido de hierro) y los tonos amarillo-anaranjados de los carotenos.

En el otro extremo podemos ver que los colores menos utilizados son el lila y el negro. El negro no se utiliza por tema de marqueting, puesto que se tiende a pensar que es un color que causa rechazo en el consumidor.

Además de esto, la mayoría de comprimidos vienen lacados. Este recubrimiento los protege de la luz y de la humedad, haciendo que el paciente se tenga que preocupar menos por donde debe guardar sus medicamentos. El lacado también reduce la percepción del sabor amargo y protege el principio activo del ataque de los jugos gástricos.

La forma

La mayoría de comprimidos son redondos porque es la forma que mejor rueda por los conductos de las máquinas que las fabrican y por temas de rentabilidad, ya que hacerlos con formas extravagantes implica comprar una máquina que se va a usar exclusivamente para ellas, de modo que debe ser un fármaco que tenga unas ventas muy elevadas, como sucede con cierto producto romboidal y azul que todo el mundo conoce.

El nombre

Las farmacéuticas invierten mucho dinero contratando agencias especializadas que busquen un nombre con gancho. Los nombres deben pasar la aprobación de la Oficina Europea de Registro de Diseños y  Marcas (con sede en Alicante) y de la Agencia Europea del Medicamento. Estas entidades desestiman entre el 50% y el 70% de los nombres que se presentan.

Los requisitos indispensables para un buen nombre son: que sea comprensible en todos los países de la Unión Europea, que no sea muy largo y que no se pueda confundir con otro fármaco que ya esté en el mercado. Todos aquellos nombres que sugieran propiedades que el medicamento no tiene, induzca a error con respecto a la composición o el nombre resulte ofensivo en alguna lengua donde se vaya a comercializar serán rechazados.

Además, hay una gran restricción de los adjetivos. Calificativos como instant, rapid u otros solo pueden usarse para describir que el tiempo de liberación al organismo es más rápido que otros productos, nunca para dar la sensación de que el paciente va a curarse antes. Del mismo modo, plus solo puede usarse si se trata de un medicamento ya comercializado, pero que esta vez va acompañado de otro principio activo, y forte cuando se trate de un medicamento con la misma composición pero mayor dosis que la ya comercializada.

A partir de estas normas, buscar el nombre idóneo se convierte en un trabajo de imaginación con varias estrategias que se repiten. Las letras que se vayan a incluir son importantes, en los últimos años hemos asistido a un boom de marcas que incluyen la X porque se asocia a un toque de modernidad y tecnología. También la Z se ha incorporado recientemente porque da un sonido que gusta en el cada vez más amplio mercado árabe.

También es muy frecuente que la marca haga alusión a lo que se espera del producto. Por ejemplo, los fármacos para tratar la disfunción eréctil; el nombre Viagra es una mezcla de "Viril" y "Niágara" (que sugiere flujo), además de que Vyagraa en sánscrito significa tigre, y el de Levitra (en alusión a levitar), o la moda en los 80 de poner nombres de mujer a las píldoras anticonceptivas para darles un plus de feminidad al producto, como Diane o Yasmin.

Fuentes:

• Guía para la aceptación de nombres de medicamentos (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)

El bastón de Asclepio

El post de hoy está inspirado en el tatuaje que se hizo hace unos meses un conocido que trabaja en un hospital y que me ha hecho pensar sobre los símbolos que distinguen a la medicina y que son fáciles de confundir: el bastón de Asclepio y el Caduceo.

Este es el aspecto del bastón de Asclepio, o Esculapio para los romanos, dios de la medicina en la Antigua Grecia. Consiste en una serpiente enroscada alrededor de una vara de madera.

La serpiente es un animal venerado en muchas culturas antiguas. Es un reptil que muda la piel cada primavera, por lo que se le relacionó rápidamente con la sanación y el rejuvenecimiento. Además, los griegos consideraban que era un animal con poderes de adivinación, algo que también se atribuía a los diagnósticos médicos.

La vara de ciprés, en cambio, representa la longevidad y era un elemento portado muchas veces por hombres investidos de autoridad y poder, entre otros los médicos de la época.

Por otro lado, este es el Caduceo, que deriva del griego kadux (heraldo, embajador). Es una vara con puño y dos alas extendidas, así como dos serpientes enroscadas que se miran de frente.

Hermes, dios del comercio y mensajero del Olimpo, era el portador del caduceo que usaba a modo de varita. Cuenta la mitología que en cierta ocasión tuvo que separar dos serpientes enzarzadas en una pelea, por lo que eso le dio el papel de mediador. Por este motivo, el caduceo se convirtió en el símbolo de la neutralidad y negociación.

¿Y qué tiene que ver el caduceo con la medicina?

Sabemos que el primer médico en usar el caduceo como distintivo fue William Butts, médico de Enrique VIII, que al ser noble lo incluyó en el escudo familiar. De todos modos, para encontrar un uso más generalizado debemos ir a 1856, cuando el Servicio del Hospital de la Marina de EE. UU. lo introdujo para resaltar el carácter neutral que debía tener la profesión médica. De este modo, el significado propio del caduceo hizo que posteriormente fuera adoptado por el cuerpo médico del Ejército de Estados Unidos. De este modo, podríamos decir que mientras la vara de Asclepio ha sido adquirida por la mayoría de sociedades médicas, el caduceo ha sido mayoritariamente acogido por sociedades médicas de tipo militar y que median en conflictos, especialmente en América del Norte.

Por otro lado el hecho de que ambos símbolos se parezcan tanto ha permitido que muchas veces hayan sido confundidos y usados indistintamente.

Medio rojo, medio verde

En la consulta del oftalmólogo podemos encontrar un aparato curioso, que en la actualidad ha quedado en desuso, pero que algunos colegas nostálgicos conservan. Me refiero a la tabla mitad roja, mitad verde que está colgada en algunas consultas, médicamente conocido como test bicromático. Algunas personas piensan que sirve para el estudio del daltonismo, pero no es esa su función, sino distinguir rápidamente si una persona es miope o hipermétrope.

Para entender como funciona, primero necesitamos recordar un concepto básico en óptica. Los rayos de luz, los azules y verdes, que tienen más energía (y por lo tanto, mayor frecuencia y menor longitud de onda) son los que se refractan o se desvían más. Mientras que los amarillos y rojos, al tener una energía menor, se refractan mucho menos, por lo que su trayectoria es más parecida a la que seguía la luz blanca antes de la refracción.

¿Y qué tiene que ver esto con el tema de hoy? Pues básicamente que el cristalino funciona igual que un prisma que dispersa los colores que forman la luz blanca, fenómeno que se conoce como aberración cromática.

El cristalino es una lenta convergente, así que intenta que todos los rayos se unan en un punto de nuestra retina para poder ver con nitidez. Debido a la aberración cromática, ante una imagen roja y verde, si bien el cristalino va a converger los dos tipos de luz, los rayos de luz verde van a converger más que los rojos, de manera que los haces de luz se van a enfocar en un punto más anterior en la retina que los haces de luz roja. Pero podemos estar tranquilos, esta diferencia de distancia entre los dos colores es tan pequeña que normalmente es inapreciable para alguien con una visión correcta o con las gafas bien graduadas.

Está un poco exagerado, pero es para entendernos

Cuando el ojo es miope, tenemos un ojo que enfoca en exceso y la imagen se forma delante de la retina (generalmente por un ojo demasiado largo). En este caso, tanto el rojo como el verde quedarán por delante, pero el rojo estará más cercano a la retina, por lo que es de esperar que la persona afectada vea menos borrosas las letras en la zona roja. Por el contrario, un ojo hipermétrope, al que le cuesta enfocar la luz y forma la imagen por detrás de la retina, el color más cercano es el verde y por ello donde se ven las letras con mayor claridad.

Este test, si bien es muy curioso, ya no es una parte importante del proceso de graduación y de hecho su fiabilidad y precisión tienden a ser bajas, motivos por los a día de hoy utilizamos los optotipos de Snellen (el típico test de las letras o los números) para graduar.

Cannabis en el botiquín

Pese a los tabús sociales que implica que una droga recreativa se convierta en un medicamento, la marihuana sigue abriéndose camino dentro del vademécum. De hecho, hay evidencias de su uso terapéutico en Europa desde el siglo XIII, aunque fue en la primera mitad del s.XIX cuando llegó a popularizarse de forma masiva por sus propiedades analgésicas, ansiolíticas o antieméticas (evitar los vómitos). Pero la disponibilidad de fármacos alternativos junto con la presión política y moral hicieron que esta droga fuera apartada de nuestro arsenal farmacéutico hasta hace unos pocos años.

¿Qué contienen estos medicamentos y cómo funcionan?

Existen varios componentes del cannabis que son interesantes farmacológicamente hablando, pero el más importante de lejos es el THC o delta-9-tetrahidrocannabinol, que es el principal responsable de las características psicoactivas de la marihuana. Esta sustancia es muy similar a otras que produce nuestro propio cuerpo, los endocannabinoides, que se unen a receptores distribuidos por todo el organismo, pero muy especialmente por el sistema nervioso central. Por este motivo, los cannabinoides de la marihuana también se pueden unir a ellos y realizar unas funciones similares, solo que al encontrarse en concentraciones más altas que los que produce el cuerpo, los efectos son más intensos. La estimulación de estos receptores, ya sea por cannabinoides propios o de la planta, provoca una inhibición de la actividad neuronal, explicando los efectos psicológicos de esta droga.

Uno de los intereses de la industria al producir estos fármacos era que hicieran el efecto deseado sin provocar intoxicaciones (colocones), ya que por un lado se reducía el riesgo de tráfico ilegal de estos compuestos y por otro lado reducía el debate ético en torno a la marihuana, cosa que si analizamos es un poco absurda, ya que tenemos en el mercado cuantiosos derivados del opio, como la morfina o la metadona, que sí provocan adicciones y bastante fuertes, y nadie se rasga las vestiduras por ello, dado que se entiende y se acepta con normalidad que un paciente pueda necesitarlos para aliviar su dolor. Para conseguir evitar los colocones que provoca el THC podemos combinarlo con otros cannabinoides (como el cannabidiol) que no solo no tienen efectos psicoactivos sino que anulan en gran parte los del THC, sin reducir los efectos terapéuticos. Los consumidores de este tipo de fármacos aseguran que se nota un leve mareo, pero nada que ver con la sensación que causa la maría.

 

¿Están legalizados en España?

En nuestro país solamente disponemos del Sativex (la planta de la marihuana se llama Cannabis sativa, de ahí el nombre comercial), que es un aerosol que contiene dos compuestos, el THC y el cannabidiol. Su uso principal y para el que está autorizado legalmente en España es la espasticidad en los casos de esclerosis múltiple, mejorando la sintomatología en pacientes que no obtienen resultados con los tratamientos convencionales.

Esto no necesariamente significa que otros pacientes no se puedan beneficiar de él. Para este tipo de caso tenemos el uso compasivo de un medicamento, es decir, el médico puede prescribir ese fármaco para otras indicaciones que no sean las que tiene autorizado ese fármaco legalmente. Para ello se debe contactar con la Agencia Española del Medicamento y pedir permiso para el caso en concreto. La Agencia estudia la petición e intenta dar la solución de una manera más o menos rápida. Si el médico no hace servir este protocolo, se considera que está usando un medicamento que no está permitido para esa indicación y puede incurrir en un delito de mala praxis.

También podemos acceder al uso de fármacos que no están comercializados en nuestro país como medicamento extranjero a través de los servicios de Farmacia Hospitalaria, puesto que al tener que ser importados de otros países y de manera muy limitada son tremendamente caros y no pueden ser asumidos por las farmacias convencionales.

¿El efecto del medicamento es el mismo que el de la marihuana?

Algunos círculos de consumidores consideran que los sustituvos sintéticos son más ineficaces y caros que el cannabis, ya que la planta contiene más de 60 tipos de cannabinoides mientras que el fármaco solo contiene uno o dos. De todos modos, si hablamos de indicación terapéutica, normalmente lo que nos interesa es solamente un síntoma o más a tratar, por lo que indicar el principio activo que mejor se focalice en ese aspecto puede interesarnos más. 

 

Respecto a la consumición de la marihuana, hay dos vías principalmente: oral o fumada. Los cannabinoides son muy liposolubles (se disuelven bien en grasa) y la vía oral es poco adecuada para este tipo de compuestos (ojo, hablo de marihuana, no de las pastillas, que ya están diseñadas para ser más eficientes por vía oral), porque al introducir una misma cantidad de cannabinoides dentro del organismo a través de la vía oral se conseguirán concentraciones diferentes en sangre dependiendo de factores como lo lleno que esté el estómago lo que se haya comido; los cannabinoides se absorben mejor cuando se administran junto con alimentos ricos en grasas. Pero la vía oral tiene otro problema; estas sustancias pasan del estómago al hígado, donde se transforman en otras sustancias, que en el caso de cannabis son más potentes que las sustancias iniciales. Por este motivo, hay que tener mucho cuidado con el consumo oral de cannabis, especialmente si se es un novato con el tema, ya que las intoxicaciones con pasteles y otras recetas con maría no son raras de ver en los hospitales. Los porros tienen una acción mucho más rápida y la cantidad de sustancias que son transformadas en el hígado es muy inferior, por lo que es más fácil controlar sus efectos, ya que si a los pocos minutos uno se encuentra mal, basta con dejar de fumar.

También hay que recordar que uno de los principales problemas de usar marihuana como tratamiento en lugar de los medicamentos comercializados es que no podemos estar seguros de qué cantidad de cannabinoides tiene la planta y en qué proporción los tiene, puesto que varía mucho según la variedad de la planta, la cantidad de agua recibida y otros aspectos, de modo que asegurar su capacidad terapéutica es difícil.

Fuentes:

• Arana X, Markez I. "Cannabis: salud, legislación y políticas de intervención". Ed. Dykinson. 2006.

Sexo durante el embarazo, ¿puede inducir el parto?

Hace más de un año comentábamos los riesgos de un embarazo excesivamente prolongado y he podido observar para mi sorpresa que un número importante de lectores a ese post llegan por búsquedas de métodos para inducir el parto caseramente. Uno de los métodos más extendidos es el sexo, por lo que algunas embarazadas llegan a optar por evitarlo durante toda la gestación y otras intentan hacer que sus bebés lleguen antes de tiempo.

Esta idea surge de varios hechos que le dan una plausabilidad biológica. Por un lado, el semen es una fuente natural de prostaglandinas, que son unas moléculas que el cuello uterino y el útero segregan antes del inicio del parto y que tienen como finalidades hacer madurar el cuello uterino (que se vuelva más blando, más corto y se dilate) e iniciar las contracciones uterinas. Además, los orgasmos incrementan la producción de oxitocina (hormona encargada de las contracciones uterinas durante el parto) y es de sobra conocido que la estimulación de los pezones puede ayudar a este inicio. Otro aspecto interesante a resaltar es que las infecciones de transmisión sexual, como las clamidias o las trichomonas, son una causa importante de partos pretérmino.

Hasta aquí todo correcto y lógico, si no fuera porque los estudios observacionales no llegan a la misma conclusión, ya que las mujeres que decían haber practicado sexo durante las últimas semanas de gestación no entraban en trabajo de parto antes que las que se abstenían, ni tenían un cuello cervical más maduro. Es muy frecuente notar contracciones después del sexo, por la oxitocina generada, pero son unas contracciones distintas a las del parto, mucho menos intensas y que no tienen poder suficiente para iniciar el nacimiento del feto, excepto que nos encontremos ante un embarazo de alto riesgo.

Los embarazos de riesgo moderado o alto son un mundo aparte. Si bien se sigue recomendando la abstinencia, los estudios que se han realizado, que son muy pocos, parecen apuntar que esta recomendación no está bien fundamentada. Sin embargo, como esta es una recomendación fácil y que no implica riesgos posiblemente se seguirá utilizando hasta que haya estudios más amplios y elaborados.

Si esto es así, ¿por qué tantas mujeres pondrían la mano en el fuego  por esta teoría? La respuesta es bastante evidente, cuando nos acercamos a la fecha prevista de parto, cada vez es más frecuente que el parto se desencadene espontáneamente, independientemente de si se acaba de practicar sexo o si se ha visto el Sálvame Deluxe en las últimas horas. Pero si estoy de 40 semanas y acabo de practicar sexo es muy fácil que lo vincule como desencadenante, aunque no tenga nada que ver, y que, porque me haya pasado a mí, lo establezca como una prueba de que eso sea una verdad universal.

Por lo tanto, no hay motivos para evitar el sexo en ningún momento del embarazo si se trata de un embarazo normal en el que la mujer se encuentre bien y no tenga síntomas.

¿Y qué hay de la cuarentena que se aplica a las mujeres después de dar a luz?

Muchas mujeres pueden tener problemas para retomar su antigua actividad sexual, ya sea porque se les haya tenido que practicar una sutura, por una infección post-parto, por sangrado o porque la lactancia materna reduce los estrógenos en sangre y esto puede generar sequedad vaginal. Es muy frecuente que la penetración sea dolorosa durante los primeros meses, aunque generalmente mejora con el tiempo.

Tradicionalmente se ha puesto ese margen de los 40 días porque suele coincidir con la primera visita a ginecología tras el parto para comprobar que todo está bien. De todos modos, es una fecha bastante arbitraria y sería mucho más sensato aclarar que la actividad debe retomarse cuando la pareja se sienta con ganas y lo suficientemente cómoda como para hacerlo.

Fuentes:

• Tan PC, Yow CM, Omar SZ."Coitus and orgasm at term: effect on spontaneous labour and pregnancy outcome". Singapore Med J. 2009 Nov;50(11):1062-7.
• Schaffir J. "Sexual intercourse at term and onset of the labour". Obstet Gynecol. 2006 Jun;107(6):1310-4.
• Jones C, Chan C, Farine D. "Sex in pregnancy". CMJA.  April 19, 2011 vol. 183 no. 7